Diagnósticos sensíveis ao género em cardiologia

Até hoje, as mulheres lutam pela igualdade jurídica e social do sexo feminino. Na medicina, porém, a igualdade de tratamento orientada para os homens pode ter consequências negativas para as mulheres. Especialmente em aspectos sensíveis ao género, como a avaliação do risco, o diagnóstico e a terapia de vários quadros clínicos relacionados com o coração, os especialistas defendem cuidados específicos para cada género.

O coração feminino não é apenas uma versão reduzida do coração masculino. Utilizando critérios de diagnóstico semelhantes para o coração das mulheres e dos homens, a doença cardíaca passa frequentemente despercebida nas mulheres e é diagnosticada mais tarde e com sintomas mais graves do que nos homens. Estudos recentes sugerem que tal se deve, pelo menos em parte, à falta de critérios de diagnóstico específicos para cada género. Embora seja bem conhecido que o coração feminino é mais pequeno do que o masculino, há muito que se ignora que também tem uma arquitetura microestrutural diferente. Isto tem efeitos graves numa variedade de parâmetros cardíacos [2].

Diferenças de género na estrutura e função cardíacas

O coração de um ser humano adulto tem aproximadamente o tamanho de um punho e pesa cerca de 300 g. Embora as dimensões do coração humano sejam frequentemente apresentadas como valores fixos, o seu tamanho e peso não são constantes ao longo da vida nem são semelhantes em mulheres e homens, explica o Prov.-Doz. Dr. Pascal Bauer, Hospital Universitário de Giessen e Marburg GmbH Clínica Médica I – Cardiologia e Angiologia Giessen [1]. À nascença, o coração humano tem menos de um décimo da massa máxima de um adulto. Com o aumento da idade, o número total de células do músculo cardíaco permanece o mesmo, mas as próprias células aumentam de volume. Isto permite que o coração cresça. Em média, a massa do coração feminino adulto situa-se entre 230 e 280 g e é cerca de 26% mais leve do que o coração masculino, que pesa entre 280 e 340 g. Quando escalado isometricamente a -26%, a espessura da parede feminina e os seus diâmetros ventriculares e auriculares seriam cerca de (1,00-0,26)1/3 = 0,90 vezes superiores aos dos seus homólogos masculinos, o que significa que seriam -9,0% mais pequenos. Tanto nas mulheres como nos homens, a massa do coração continua a aumentar com a idade. Nas pessoas mais velhas, o coração das mulheres, com uma massa média de 388 g, é cerca de -4% mais pequeno do que o coração dos homens, com uma massa média de 405 g [2].

No entanto, o coração feminino e o masculino não diferem apenas em massa e tamanho, mas também apresentam uma multiplicidade de diferenças funcionais, estruturais, genéticas e hormonais: por exemplo, as mulheres têm uma frequência cardíaca em repouso mais elevada do que os homens e o seu coração demora mais tempo entre a contração e o relaxamento. Isto deve-se ao efeito da testosterona durante a repolarização ventricular e pode ser observado por intervalos QT mais longos no eletrocardiograma. Este facto coloca as mulheres em maior risco de arritmias induzidas por medicamentos. Há cada vez mais provas de que tanto a progesterona como a testosterona protegem contra as arritmias cardíacas, enquanto o estrogénio pode aumentar a suscetibilidade às arritmias. Do ponto de vista funcional, as hormonas sexuais estão envolvidas na regulação da homeostase do cálcio, levando a diferenças entre os sexos na via de acoplamento excitação-contração do coração. Em termos de função autonómica cardíaca, as mulheres têm um maior controlo vagal sobre a capacidade de resposta simpática para a função cardíaca do que os homens. O metabolismo do miocárdio está diretamente relacionado com a função cardíaca; existem diferenças entre os sexos no consumo de oxigénio do miocárdio e na utilização da glicose. Foi demonstrado que os estrogénios reduzem a utilização da glicose, o que significa que a oxidação dos ácidos gordos é mais responsável pela produção de energia nas mulheres do que nos homens [2].

Ecocardiografia – Valores normais específicos do género

Em contraste com o coração masculino, o coração feminino tem um débito cardíaco mais pequeno. Com volumes diastólico e sistólico finais de 124 e 53,53 ml, o coração feminino tem um volume sistólico de 69,32 ml, o que é 23% menor do que o coração masculino com volumes diastólico e sistólico finais de 168,35 e 78,60 ml e um volume sistólico de 89,75 ml. Curiosamente, o coração feminino tenta compensar esta diferença com um ritmo cardíaco 6% mais elevado, de 79,1 batimentos por minuto, em comparação com o coração masculino, de 74,3 batimentos por minuto. No entanto, o débito cardíaco permanece consistentemente menor nas mulheres do que nos homens, 5,6 vs. 6,7 L/min (-16%), e 4,6 vs. 5,9 L/min (-22%). No entanto, o coração feminino com 0,126 L/[kg-min] tem um valor 21% superior ao coração masculino com 0,104 L/[kg-min], quando escalonado com a massa corporal magra feminina e masculina de 36,5 kg e 56,7 kg, respetivamente (Tabela 1) [2].

Além disso, o coração feminino tem uma contratilidade 10-14% superior à do coração masculino. As deformações mais relatadas no coração feminino são significativamente maiores, com deformações circunferenciais de +11 e +10% e deformações longitudinais de +14 e +13% nos ventrículos esquerdo e direito, respetivamente. As taxas de deformação são mais difíceis de medir e as diferenças entre os sexos variam entre +13 e +49%, mas todas as taxas de deformação das mulheres são consistentemente superiores às dos homens. Os valores indicados no Quadros 1 e 2 podem ser correlacionados através de um simples cálculo retrospetivo do hemisfério: Com base nos volumes diastólico final e sistólico final do ventrículo esquerdo registados de 168,35 e 78,6 ml para o coração masculino e 124 e 53,53 ml para o coração feminino em Tabela 1, esta estimativa permitiria prever uma dilatação do ventrículo esquerdo nos homens e nas mulheres de -22 e -24%, respetivamente, e uma diferença entre a dilatação esquerda nos homens e nas mulheres de +9%. Esta estimativa é consistente com as diferenças medidas in vivo de +11% na direção circunferencial e +14% na direção longitudinal na Tabela 2 [2].

Além disso, o coração feminino tem uma maior fração de ejeção do que o coração masculino. O volume diastólico final das mulheres e dos homens difere em -26 e -23% nos ventrículos esquerdo e direito, respetivamente, o que é consistente com a diferença na massa cardíaca total feminina e masculina de -26%. Ao mesmo tempo, o volume sistólico final das mulheres e dos homens difere em -32 e -35% para os ventrículos esquerdo e direito, respetivamente. Estes valores indicam que o coração sistólico feminino é desproporcionadamente mais pequeno do que o coração sistólico masculino. Estas diferenças de volume resultam numa maior fração de ejeção de +7 e +11% para os ventrículos esquerdo e direito das mulheres em comparação com os homens [2].

Diagnóstico de ECG – diferenças específicas de género

As diferenças anatómicas entre pacientes do sexo masculino e feminino não raramente apresentam desafios na colocação de eléctrodos e na aquisição precisa de ECG. Infelizmente, a colocação anatómica incorrecta dos eléctrodos de ECG é comum e tem um impacto considerável no diagnóstico clínico, explica o Prof. Dr. Carsten Jungbauer, University Hospital Regensburg Clinic and Polyclinic for Internal Med. II, Cardiology Regensburg (D) [3].

As causas do mau posicionamento incluem factores modificáveis e não modificáveis do doente, tais como o habitus corporal, a posição do corpo, a falta de consciência anatómica, a falta de confiança, a competência ou mesmo o excesso de confiança. Apenas 50% dos enfermeiros e <20% dos cardiologistas colocaram corretamente as derivações precordiais V1 e V2 [4]. As orientações e recomendações da SCST (Society for Cardiological Science and Technology) referem que os eléctrodos V4, V5 e V6 devem ser colocados sob a mama nas mulheres quando o tecido mamário cobre as posições anatómicas correctas (Fig. 1) [5,6]. Também é necessário um certo cuidado e tato ao levantar a mama para colocar os eléctrodos [6]. O peito só deve ser levantado com as costas da mão. Num estudo realizado, verificou-se que 52% das mulheres preferiam os eléctrodos colocados no tecido mamário por considerarem que eram menos intrusivos, 38% eram indiferentes e 10% preferiam a colocação sob a mama [5].

Noções básicas de ECG – homem vs. mulher

O complexo QRS (complexo ventricular) caracteriza-se por alguma variabilidade. A Tabela 3 [7] mostra diferenças entre géneros, bem como diferenças relacionadas com a idade e diferenças entre etnias. Além disso, uma observação atenta dos valores individuais mostra uma duração contínua do QRS <100 ms. Na prática clínica, uma duração do QRS de >120 ms é bastante anormal em homens e mulheres. A amplitude do complexo QRS também apresenta diferenças entre os géneros. Os homens apresentam valores significativamente mais elevados na amplitude média de V2, que diminuem com a idade. No caso das mulheres, os valores mantêm-se relativamente constantes. Isto corresponde à massa do ventrículo esquerdo (índice de massa do VE), que diminui com a idade nos homens, mas permanece constante nas mulheres [7].

Os elevadores ST-stretch mostram um quadro comparável no que diz respeito às diferenças entre géneros. Também aqui se regista uma diminuição com a idade nos homens, enquanto os valores nas mulheres permanecem relativamente constantes [7]. Isto também se reflecte nas orientações sobre o enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST. No contexto clínico correto, a elevação do segmento ST (medida no ponto J) é considerada indicativa de oclusão aguda da artéria coronária nos seguintes casos: Pelo menos duas derivações contíguas com elevação do segmento ST ≥2,5 mm em homens <40 Jahre und ≥2 mm bei Männern>40 anos. Nas mulheres, ≥1,5 mm nas derivações V2-V3 e/ou ≥1 mm nas restantes derivações (na ausência de hipertrofia ventricular esquerda ou bloqueio do ramo esquerdo) [8].

O prolongamento do tempo QT está normalmente associado a hipocalcémia, hipocalcémia ou medicação (por exemplo, antibióticos). A diferença média entre homens e mulheres é de 10 ms. O limite superior do QTc da norma é de 460 ms nas mulheres e 450 ms nos homens [7]. O que também se reflecte nas orientações em que os homens obtêm um ponto na calculadora QT se o tempo QT estiver entre 450-460 ms [7]. Curiosamente, o prolongamento por um fármaco antiarrítmico de classe III nas mulheres está associado aos níveis de progesterona durante o ciclo menstrual. Muitas mulheres estão, portanto, predispostas a um maior risco de arritmia durante a menstruação e a fase de ovulação em comparação com a fase lútea [9].

Adaptações específicas do género nas doenças cardiovasculares

Estudos epidemiológicos demonstraram que as mulheres constituem a maioria dos doentes com ICFEP (insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada) e que o sexo feminino é um dos mais fortes diferenciadores entre a ICFEP e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEP). A fração de ejeção (FE) do VE aumenta com a idade em ambos os sexos, embora seja mais pronunciada nas mulheres. No entanto, apesar da sua FE globalmente mais elevada, as mulheres apresentam uma maior redução da velocidade de contração sistólica longitudinal com a idade. A nível celular, o número de cardiomiócitos à nascença é semelhante entre os sexos, mas no envelhecimento feminino há uma diminuição relativamente menor do número e da massa dos cardiomiócitos e uma menor tendência para a hipertrofia dos cardiomiócitos e para a remodelação excêntrica do VE do que no sexo masculino [10].

O envelhecimento cardíaco predispõe as mulheres idosas para a ICFEP, uma vez que a remodelação concêntrica do VE e a disfunção diastólica são características da ICFEP e são mais pronunciadas nas mulheres com ICFEP do que nos homens com ICFEP. No esforço, o aumento da elasticidade diastólica do VE nas mulheres em comparação com os homens, juntamente com a redução da reserva cronotrópica e contrátil, contribui para a intolerância ao exercício, uma caraterística clínica chave da ICFEP. Em particular, a menor dimensão da câmara do VE nas mulheres significa que estas dependem mais de um aumento da frequência cardíaca para satisfazer as exigências de débito cardíaco do exercício; por conseguinte, a incompetência cronotrópica pode contribuir mais para a redução do consumo máximo de oxigénio nas mulheres com ICFEp do que nos homens [10].

A hipertensão pulmonar (HP) é uma das principais características fisiopatológicas e clínicas da ICFEP. Embora o aumento das pressões de enchimento do VE e das pressões do AE sejam fundamentais para a causa da HP na ICFEp, é provável que existam outros factores precipitantes que afectam a circulação pulmonar, particularmente nas mulheres. A HP pré e pós-capilar combinada desenvolve-se num subgrupo de doentes com ICFEP e é favorecida pelo avanço da idade e pela doença cardíaca valvular, particularmente a regurgitação mitral, que é mais comum nas mulheres. As mulheres são também mais propensas à hipertensão arterial pulmonar idiopática com aumento da vasoconstrição pulmonar e remodelação intrínseca da artéria pulmonar, que afecta quatro vezes mais mulheres do que homens. Isto pode indicar diferenças subjacentes entre os géneros na remodelação e reatividade vascular pulmonar [10].

Esta associação entre a função vascular pulmonar, as mulheres e a ICFEP é salientada num estudo que concluiu que 82% dos doentes com ICFEP e HP eram do sexo feminino, em comparação com 58% dos doentes sem HP. A fisiopatologia subjacente é complexa. Durante a carga salina rápida, há um aumento maior da pressão capilar pulmonar em mulheres idosas do que em homens, o que está associado a um aumento maior da pressão atrial direita, o que pode indicar uma função diastólica atrial esquerda relativamente prejudicada e maior restrição pericárdica nas mulheres. Curiosamente, o declive do rácio entre a pressão média da artéria pulmonar e o volume de soro fisiológico infundido é mais acentuado tanto nas mulheres jovens como nas mais velhas, sugerindo uma menor reserva para a dilatação mediada pelo fluxo da artéria pulmonar em comparação com os homens [10].

A hipertensão é mais comum em doentes do sexo feminino com insuficiência cardíaca (IC) do que no sexo masculino, 50% e 40% respetivamente. Além disso, a tensão arterial elevada aumenta três vezes o risco de IC nas mulheres, em comparação com duas vezes nos homens. Este facto poderá ser explicado por um maior índice de aumento entre a pressão arterial periférica e central nas mulheres comparativamente aos homens, o que contribui para uma maior lesão dos órgãos terminais, incluindo a hipertrofia do VE. Observa-se uma correlação direta entre o índice de aumento da carótida e a disfunção diastólica nas mulheres, mas não nos homens. As mulheres adaptam-se à sobrecarga de pressão de forma diferente dos homens, com uma remodelação mais pronunciada de natureza concêntrica do que excêntrica e uma resposta mais profunda à hipertensão e à obesidade do que os homens [10].

Doença arterial coronária: Embora os homens tenham maior probabilidade de ter lesões coronárias obstrutivas, as mulheres são mais propensas a ter disfunção microvascular e endotelial, paredes arteriais mais espessas com doença coronária não obstrutiva e espasmo vascular. As taxas mais elevadas de angina devido à disfunção microvascular coronária nas mulheres levam à hipertrofia e à fibrose. Dados recentes do estudoAtherosclerosis Risk in Communities (ARIC) demonstraram que a caraterização da microvasculatura da retina através de fotografia da retina acrescenta valor às orientações práticas actuais na previsão de eventos de doença coronária nas mulheres, mas não nos homens. Foi demonstrado que a rarefação microvascular e a isquémia desempenham um papel importante na fisiopatologia da ICFEP [10].

Arritmias cardíacas: A Figura 2 [11] mostra que as taquicardias de reentrada atrioventricular são mais comuns nos homens, enquanto as taquicardias de reentrada nodal AV são mais prováveis de se desenvolverem nas mulheres. No que diz respeito às arritmias ventriculares idiopáticas, as mulheres são mais susceptíveis de apresentar arritmias ventriculares do trato de saída do ventrículo direito, enquanto os homens são mais susceptíveis de apresentar arritmias ventriculares do trato de saída do ventrículo esquerdo ou arritmias ventriculares com origem no ventrículo esquerdo. Os sintomas e a frequência das arritmias nas mulheres dependem do ciclo menstrual. As mulheres têm também um maior risco de não serem assistidas por um CDI, um maior risco de eventos malignos na síndrome do QT longo na idade adulta e uma maior incidência de dissociação, enquanto os homens têm maior probabilidade de desenvolver fibrilhação ventricular [11].

Fibrilhação auricular: As mulheres têm um maior índice de volume do AE e uma menor eficiência do AE na fibrilhação auricular do que os homens. Para além disso, a fibrilhação auricular parece aumentar o risco de IC nas mulheres. É mais provável que sofram de palpitações e ansiedade, bem como de hipertensão arterial, doença cardíaca valvular e níveis mais baixos de qualidade de vida. Numa análise do estudo TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function HF With an Aldosterone Antagonist Trial), a fibrilhação auricular foi associada a um maior risco de hospitalização nas mulheres em comparação com os homens com ICFEp, sugerindo que a fibrilhação auricular desempenha um papel mais importante nas mulheres com ICFEp [10]. As mulheres que são diagnosticadas mais tarde no decurso da doença têm menos probabilidades de serem encaminhadas para centros ou clínicas especializados. O género feminino está também associado a um maior risco de eventos tromboembólicos e as mulheres continuam a ter uma taxa de recorrência mais elevada após o isolamento da veia pulmonar, com mais complicações [11].

Congresso: 89ª Conferência Anual da DGK

Literatura:

Bauer P: Geschlechterunterschiede in der ECHO-Diagnostik. 89. Jahrestagung der DGK, 12.04.2023, Sitzung: Geschlechtersensible Diagnostik in der Kardiologie.
St. Pierre SR, et al: Sex Matters: A Comprehensive Comparison of Female and Male Hearts. Front Physiol 2022, https://doi.org/10.3389/fphys.2022.831179.
Jungbauer C: Geschlechterunterschiede in der EKG-Diagnostik. 89. Jahrestagung der DGK, 12.04.2023, Sitzung: Geschlechtersensible Diagnostik in der Kardiologie.
Khunti K: Accurate interpretation of the 12-lead ECG electrode placement: A systematic review. Health Educ J 2014; 73(5): 610–623.
Hadjiantoni A, et al.: Is the Correct Anatomical Placement of the Electrocardiogram (ECG) Electrodes Essential to Diagnosis in the Clinical Setting: A Systematic Review. Cardiology and Cardiovascular Medicine 5 (2021): 182–200.
Campbell B, et al.: Clinical Guidelines by Consensus: Recording a standard 12-lead electrocardiogram. An approved method by the Society for Cardiological Science and Technology (SCST) 2017.
Kerkhof PLM, Miller VM: Sex-Specific Analysis of Cardiovascular Function Preface. In SEX-SPECIFIC ANALYSIS OF CARDIOVASCULAR FUNCTION, 2018 (Vol. 1065, pp. VII–VIII). (Advances in Experimental Medicine and Biology).
Ibanez B, et al: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.
Zeppenfeld K, et al.: 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal, Volume 43, Issue 40, 21 October 2022, Pages 3997–4126, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262.
Beale AL, et al.: Sex Differences in Cardiovascular Pathophysiology. Why Women Are Overrepresented in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation 2018, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034271.
Ehdaie A, et al.: Sex Differences in Cardiac Arrhythmias: Clinical and Research Implications. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; doi: 10.1161/CIRCEP.117.005680.