A maioria dos procedimentos cirúrgicos simples sobre o órgão da pele podem ser realizados na prática sem qualquer problema. Contudo, como em qualquer intervenção cirúrgica, uma indicação clara e a selecção dos procedimentos cirúrgicos adequados são cruciais, para além de uma técnica cirúrgica impecável. No artigo seguinte, para além de um breve resumo das indicações mais importantes para procedimentos de cirurgia capilar menores, serão dadas algumas dicas e truques para o seu bom sucesso.
Uma grande parte dos procedimentos de cirurgia da pele envolve a remoção de tumores de pele. Na cirurgia do tumor de pele, o foco é, como sempre, a remoção completa e histologicamente confirmada do tumor. Além disso, a preservação da função, por exemplo, o fecho dos lábios ou das pálpebras, é central. Em terceiro lugar (mas frequentemente muito importante para o paciente), o resultado estético da intervenção cirúrgica deve ser o mais harmonioso possível.
Entre os tumores malignos e semi-malignos, o carcinoma basocelular (BCC) é de longe o mais comum, seguido pelo carcinoma espinocelular (SCC), que é cerca de dez vezes menos comum. O quadro clínico típico – em BCC uma pápula vítrea com telangiectasia e por vezes ulceração central, em SCC muitas vezes um tumor um pouco hiperqueratósico – nem sempre está presente. Não é raro que os pacientes apresentem simplesmente uma pequena ferida não cicatrizante numa área exposta ao sol, que muitas vezes está erroneamente associada a uma ferida anterior, devido à necessidade de causalidade. Se, em caso de suspeita clínica de um BCC ou de um SCC, todo o tumor pode ser facilmente removido com uma excisão em forma de fuso e o defeito pode ser novamente selado directamente, tal biópsia de excisão pode ser realizada. Em todos os outros casos, uma biópsia ponche ou, por vezes, uma biópsia por barba é mais adequada para o diagnóstico.
Técnica de perfuração e biópsia
A biopsia com socos é excelente para diagnosticar praticamente todos os tumores de pele, assim como muitas doenças inflamatórias. Uma área representativa, de preferência no centro das partes nodulares do tumor, está infiltrada com anestesia local. O ponche da biópsia é então inserido até à paragem. A pele deve ser pré-tensionada ligeiramente transversalmente ao curso das linhas de clivagem da pele, resultando num defeito oval. Isto pode então ser facilmente fechado com um ou dois pontos com pontos de um botão com um fio de pele.
Nas doenças inflamatórias da pele, a biopsia pontiaguda deve antes ser retirada do bordo de uma lesão que seja o mais fresca possível. A fim de obter uma biopsia suficientemente grande para um diagnóstico histológico fiável, deve ser seleccionado um punção de 5 ou 6 mm nestes casos; para o diagnóstico de carcinoma basocelular, um punção de 3 ou 4 mm é também suficiente.
Para o diagnóstico de carcinoma basocelular, uma biopsia raspada é também suficiente em alguns casos, em que um pedaço do tumor pode ser tomado tangencialmente com uma cureta de anel ou uma lâmina flexível após a colocação de uma wheal com o anestésico local. Nestes casos, a hemostasia é realizada, por exemplo, com uma solução de cloreto férrico ou com o electrocautério.
Simples excisão
A técnica de excisão depende do subtipo histológico de um BCC ou SCC. Os carcinomas basocelulares nodulares podem ser excisados com uma margem de segurança lateral de 3-4 mm, o que é muitas vezes bem viável na prática. É importante que todas as excisões sejam processadas histologicamente e que seja verificado no relatório histológico se a excisão foi feita em sano. A excisão incompleta resulta na recorrência de tumores em mais de 20%, pelo que um procedimento observacional é indicado apenas em casos raros.
O defeito de excisão pode então ser fechado na direcção das linhas de clivagem da pele. Na maior parte dos casos, é aconselhável aplicar o tumor ao longo da sua borda clínica e ajustar posteriormente o defeito durante o fecho, corrigindo “orelhas de cão” para permitir o fecho linear. Para carcinomas espinocelulares, recomenda-se uma excisão com uma margem de segurança de 5-7 mm; para carcinomas espinocelulares moderada e pouco diferenciados e carcinomas infiltrativos (cirróticos) de células basais, é indicada uma margem de segurança de 7-10 mm. Se esta excisão resultar num grande defeito de excisão, bem como em tumores com um padrão de crescimento infiltrativo ou em locais anatomicamente difíceis (nariz, orelhas, etc.), a excisão com cirurgia de Mohs é frequentemente indicada (ver secção seguinte). Nestes casos, o resultado mais bonito e funcionalmente melhor é muitas vezes alcançado fechando o defeito com cirurgia de retalho.
Cirurgia de incisão controlada (cirurgia de Mohs)
A cirurgia Mohs foi desenvolvida pelo dermatologista americano Frederic Mohs em 1941 e descrita na forma hoje praticada pela Tromovic em 1972. O princípio é que um tumor é excisado em forma de tigela com a menor distância de segurança possível. O tecido excisado é então incorporado usando uma técnica histológica especial, de tal forma que toda a lateral e também a borda basal da incisão pode ser preparada numa preparação usando o método de secção congelada e avaliada pelo próprio dermatosurgião. Podem então ser feitas re-excepções específicas onde são detectadas partes tumorais que formam margens. Esta técnica proporciona a maior certeza possível de uma excisão completa; a taxa de recorrência pode ser reduzida, por exemplo, para o carcinoma basocelular nodular de 5% após excisão convencional para 1-2% após excisão com cirurgia de Mohs. As vantagens são ainda maiores em tumores recorrentes e em tumores infiltrativos, onde a taxa de recorrência pode ser reduzida de aproximadamente 18 para 5%. Para o doente, a principal vantagem do método (para além da maior segurança oncológica) é que a excisão e a fixação de margens de incisão sem tumores podem ser efectuadas num dia e que pode ser seleccionada principalmente uma distância de segurança menor, resultando em defeitos de excisão ou cicatrizes menores. A excisão de um tumor epitelial com cirurgia de Mohs é portanto indicada se for escolhida a menor distância de segurança possível, por exemplo, se o tumor estiver localizado num local anatomicamente difícil ou se a plastia da aba for necessária para a reconstrução. Além disso, a técnica é indicada para a excisão de tumores epiteliais clinicamente mal demarcados e todos os tumores epiteliais infiltrativos (por exemplo, carcinoma cirrótico basocelular, Fig. 1) na região facial (Tab. 1).
A cirurgia de Mohs é um dos procedimentos padrão para a excisão da maioria dos tumores epiteliais da pele nos EUA, e na Suíça é oferecida em todas as clínicas de dermatologia universitárias e em algumas práticas de dermatologia.
Nevi e melanoma
No nevus cell nevi, um aspecto importante do tratamento é evitar excisões desnecessárias. Se houver uma suspeita clínica de melanoma maligno, a lesão deve ser excisada no toto, se possível com uma margem de segurança próxima. Embora não tenha sido provado um aumento da taxa de metástases das excisões experimentais, biópsias menores para lesões melanocíticas só devem ser realizadas em casos excepcionais, por exemplo, quando uma lesão é demasiado grande para a excisão total. A biopsia de excisão completa facilita muito a avaliação histológica e a determinação correcta da fase do tumor, o que também é decisivo para o procedimento posterior. Em geral, vale portanto a pena realizar um diagnóstico pré-operatório cuidadoso, que deve incluir a dermatoscopia por um dermatologista treinado, para além da avaliação clínica.
Se os nevos forem removidos por razões cosméticas, ou porque incomodam o paciente, podem ser tratados na maioria dos casos com uma simples excisão em forma de fuso. No entanto, como isto normalmente resulta em cicatrizes bastante visíveis, a contenção é indicada nestes casos. A excisão raspada de nevos deve ser reservada apenas a dermatosurgiões experientes, pois pode resultar em cicatrizes grandes e inestéticas se mal realizadas, e a avaliação histológica pode ser difícil se realizada de forma demasiado superficial. Os nevos excisados devem ser avaliados histologicamente em todos os casos, pois mesmo na ausência de suspeita clínica, o melanoma nunca pode ser excluído com certeza numa lesão pigmentada. A remoção de nevos com procedimentos ablativos ou por laser deve ser evitada em qualquer caso. Para além da falta de capacidade de avaliação histológica, isto resulta muitas vezes em resultados cosmeticamente desfavoráveis e em recidivas frequentes, que aparecem histologicamente sob a imagem do pseudomelanoma, que não pode ser distinguido de forma fiável do melanoma maligno.
Se o trabalho histológico mostrar um melanoma maligno, é indicada uma reexcisão com uma ampla margem de segurança, dependendo da profundidade de penetração do tumor, bem como uma biopsia do gânglio linfático sentinela, se necessário. Estes procedimentos são normalmente realizados por um cirurgião plástico ou um dermatosurgião, que também pode tomar conta de mais tratamentos posteriores a tumores.
Quistos
Os cistos epidermoide e trichilemmal podem normalmente ser bem excisados se não tiverem alterações inflamatórias. Após a anestesia local, pode ser feita uma incisão cuidadosa sobre a cúpula do cisto na direcção das linhas de fenda cutânea sem danificar o cisto. Esta pode então ser dissecada com uma tesoura pontiaguda (tesoura Stevens). O defeito pode normalmente ser adaptado sem qualquer problema devido à falta de tensão, sendo a sutura subcutânea aqui particularmente importante para evitar uma cavidade maior. Alternativamente, os quistos também podem ser abertos na área do poro com um soco e depois o saco de quisto retirado puxando-o para fora com uma pinça e, se necessário, curetagem. Esta técnica é mais fácil, mas a pessoa sem formação é frequentemente deixada com restos de sacos císticos, o que pode levar a recidivas. Os quistos inflamatórios podem ser excisados à froid após a inflamação ter diminuído ou, no estado inflamatório, incisado amplamente em torno da lesão inflamatória após a aplicação de anestesia local e todo o conteúdo de cisto e saco de cisto pode ser curado com uma colher afiada. Este defeito deve ser tamponado com uma mèche, que deve ser mudada diariamente até que as alterações inflamatórias tenham diminuído.
Tecnologia cirúrgica
Anestesia local: Quase todos os procedimentos sobre o órgão da pele podem ser realizados sob anestesia local. Isto é indolor para o paciente se forem tidos em conta alguns aspectos. A utilização de um anestésico local tamponado com a adição de bicarbonato de sódio numa proporção de 1:4 pode reduzir a sensação de queimadura durante a injecção. Além disso, a dor durante a injecção é significativamente reduzida utilizando uma agulha fina e uma injecção lenta, uma vez que a dor é muitas vezes causada principalmente pela rápida expansão do tecido. Além disso, distrair o paciente, seja por falar ou beliscar o ambiente, vibração ou estímulos de frio é útil.
A anestesia local pode ser administrada em quase todos os casos com a adição de adrenalina. Isto não só reduz a hemorragia difusa durante a cirurgia, mas também aumenta a duração da acção do anestésico local. Os princípios cirúrgicos de que a anestesia local com adição de adrenalina à acra está contra-indicada estão desactualizados; praticamente nenhum caso confirmado é descrito em toda a literatura cirúrgica. Contudo, aconselha-se cautela na anestesia de condução de dedos das mãos e dos pés e em pacientes com comprometimento vascular.
Direcção da incisão: As excisões ou incisões em forma de fuso devem ser sempre feitas na direcção das linhas de divisão da pele. Estes podem ser encontrados como diagramas em vários livros didácticos cirúrgicos. No entanto, na maioria dos casos é mais fácil beliscar a pele em diferentes direcções e assim determinar em que direcção há menor resistência (Fig. 2).
No rosto, as rugas naturais através da expressão facial também podem ser usadas para ajudar a determinar a linha de excisão. No rosto, é particularmente importante que o fecho da ferida não provoque tracção numa borda livre (pálpebra, narinas, lábios) e assim distorça-os.
Técnica de sutura: Na maioria dos casos, recomenda-se uma sutura de pele com material de fio monofilamento para o fecho de defeitos após excisões no órgão da pele. Como as linhas cicatrizadas se retraem sempre no decurso da cicatrização, deve ter-se o cuidado de assegurar uma boa eversão das bordas da ferida através da sutura. Isto pode ser conseguido, por exemplo, por uma sutura subcutânea antes do fecho da pele ou por uma técnica especial de sutura como a sutura Donati ou a sutura de colchão horizontal (Fig.3). Particularmente no rosto, deve-se ter o cuidado de escolher o fio mais fino possível e de colocar os pontos de punção perto da borda da incisão, a fim de produzir um resultado cosmético óptimo sem canais de punção visíveis mais tarde. O tempo de retenção correcto do material de sutura, que não deve exceder cinco a sete dias no rosto, também é útil. No entanto, as suturas podem ser deixadas no corpo durante dez a 14 dias até que a cicatriz seja suficientemente firme.
Em vez de uma sutura subcutânea pura, é colocada uma sutura subcutânea na maioria dos casos para dar mais força à cicatriz a longo prazo e para reduzir eficazmente a tensão durante o fecho da ferida. No entanto, estas suturas não devem ser colocadas demasiado superficialmente, pois de outra forma parte do material de sutura funciona muitas vezes através da superfície da pele (“suturas de cuspir”). Aqui, o aspecto do tempo de reabsorção deve ser considerado ao seleccionar o material do fio. Embora se possa utilizar material de sutura bem trançado com um tempo de reabsorção mais curto no rosto, uma sutura absorvível com uma semi-vida longa é particularmente vantajosa no dorso, pois caso contrário a falta de estabilidade da cicatriz após a remoção da sutura resulta geralmente em cicatrizes largas e inestéticas.
Complicações
As complicações mais comuns após a cirurgia capilar são hemorragias pós-operatórias e infecções de feridas (Fig. 4) . Ambos são favorecidos por tensão excessiva na ferida, defeito de excisão demasiado grande, escolha inadequada de fecho da ferida ou falta de mobilização lateral. No entanto, as infecções de feridas ocorrem em menos de 1% dos procedimentos de cirurgia capilar quando realizadas num ambiente estéril. A profilaxia antibiótica geral pré-operatória não é indicada para cirurgia da pele. Apenas em doentes imunocomprometidos ou durante procedimentos em áreas infectadas ou perto de orifícios (nariz, orelhas, região genital) e ocasionalmente nas extremidades inferiores pode ser recomendado.
Anticoagulação: Para evitar hemorragias secundárias, deve ser realizada uma hemostasia precisa, especialmente no caso de excisões maiores. O electrocautério bipolar é mais adequado para isto, uma vez que também pode ser utilizado para pacientes com pacemakers. A anticoagulação oral ou terapia antiplaquetária não deve ser descontinuada antes da operação. Na literatura recente, a opinião prevaleceu claramente que as complicações devidas a uma possível hemorragia pós-operatória são, em quase todos os casos, mais fáceis de gerir e menos devastadoras para o doente do que as possíveis complicações devidas à interrupção da anticoagulação. No caso de anticoagulação oral, deve estar disponível um valor actual de INR, que não deve exceder 2,5 se possível.
Informação ao paciente: Como em todas as intervenções cirúrgicas, deve ser dada informação pré-operatória detalhada ao paciente sobre a indicação e necessidade da intervenção, as possíveis consequências de não a realizar e complicações. Isto também deve ser documentado por escrito. Em particular, o paciente deve ser alertado para a formação de uma cicatriz longa e visível, uma vez que esta é subestimada por muitos pacientes.
A avaliação correcta das próprias capacidades e o envolvimento atempado de um colega experiente em dermatocirurgia é um factor de sucesso importante em todos os procedimentos sobre o órgão da pele.
Severin Läuchli, MD
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Uma grande proporção dos procedimentos de cirurgia da pele envolve a remoção de tumores de pele (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular).
- A biopsia de perfuração é adequada para o diagnóstico da maioria dos tumores de pele, bem como de muitas doenças inflamatórias. Para o diagnóstico de carcinoma basocelular, uma biópsia da barba é por vezes suficiente.
- A técnica de excisão depende do subtipo histológico de um BCC ou SCC.
- A cirurgia de Mohs oferece a maior segurança possível de uma excisão completa com a menor cicatriz possível.
- Um aspecto importante do tratamento do nevus cell nevi é evitar excisões desnecessárias.
- A maioria dos procedimentos sobre o órgão da pele pode ser realizada sob anestesia local.
- As complicações mais comuns são hemorragias pós-operatórias e infecções de feridas, mas estas podem normalmente ser evitadas com a técnica adequada.
UM RETENIR
- Une proportion importante des interventions surgicales cutanées concerne l’exérèse de tumeurs cutanées (carcinome basocellulaire et carcinome spinocellulaire).
- A biópsia ao soco conviente para o diagnóstico de pratiquement de toutes les tumeurs cutanées ainsi que pour de nombreuses maladies inflammatoires. Un shaving de la lésion est également souvent adapté au diagnostique d’un basocellulaire carcinome.
- La technique de l’exérèse est déterminée par le sous-type histologique d’un CBC ou d’un CSC.
- La chirurgie de Mohs offre la meilleure sécurité possible d’une exérèse complète avec une cicatrice la plus réduite possible.
- Un aspect important du traitement des nævus nævocellulaires est d’éviter les exérèses inutiles.
- La plupart des interventions sur la peau sont réalisables sous anesthésie locale.
- As complicações mais frequentes são complicações pós-operatórias e infecções da placa, que podem, no entanto, ser prevenidas por uma técnica adequada.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(3): 21-25
