Antes da reconstrução, as lesões cutâneas detectadas devem ser sempre examinadas histologicamente. Há uma série de coisas a ter em conta durante uma intervenção cirúrgica; também é importante ter instrumentos adequados e ter em conta a multimorbidade. Em casos mais complexos, recomenda-se o encaminhamento para especialistas e/ou o envolvimento de um conselho interdisciplinar de tumores.
À medida que a população envelhece, lesões de pele malignas como queratoses actínicas, doença de Bowen, carcinomas de células basais, espinaliomas e melanomas estão a tornar-se mais comuns na vida quotidiana dos prestadores de cuidados primários. No senio, a maioria dos pacientes tem alterações suspeitas na pele, especialmente na área da pele exposta ao sol na região da cabeça e pescoço (Fig. 1) . É frequentemente difícil distinguir se a lesão é ainda uma queratose actínica (carcinoma in situ) ou já um carcinoma infiltrante da pele. Em caso de dúvida, é aconselhável obter certeza através de uma excisão intracutânea com uma lâmina de 10 lâminas ou, no caso de defeitos maiores, com uma ou mais biópsias perfuradas de 2 mm. Se um anestésico local (LA) com Emla®, uma injecção com um anestésico local ou, se necessário, um LA pode ser dispensado para uma excisão experimental de 2 mm deve ser decidido caso a caso. As lesões cutâneas que sangram, ulceram ou são suspeitas para o médico examinador devem ser sempre biopsiadas a fim de se planear o procedimento seguinte. Para uma possível reabilitação cirúrgica, é útil se o excisado da barba for marcado com um fio. A localização da marca do fio deve ser mencionada na forma histológica para permitir ao histopatologista e mais tarde ao cirurgião orientarem-se. No caso de fuso cutâneo não marcado com carcinoma cutâneo incompletamente excisado, o defeito tornar-se-á inevitavelmente maior durante a reexcisão.
Planeamento do procedimento
Dependendo do resultado do exame histológico, deve ser avaliado, se necessário em consulta com um dermatologista, se deve ser recomendada uma terapia imunomoduladora com, por exemplo, Imiquimod ou 5-fluorouracil, uma terapia fotodinâmica (PDT) ou, se necessário, uma medida física tal como curetagem, crioterapia, ablação por laser, radiação ou cirurgia. Os carcinomas cutâneos infiltrantes devem ser removidos de tal forma que o exame histológico possa confirmar a excisão completa. A radioterapia (RT) tem um lugar principalmente em “pacientes inoperáveis” e no máximo em locais cirurgicamente complexos (asa nasal ou margem da pálpebra, canto medial do olho, lábio). A desvantagem da RT é que não é possível avaliar se o tumor é realmente removido completamente contra a profundidade. Também comporta um risco de radioosteo ou de condronecrose.
O tratamento de carcinomas cutâneos depende de muitas circunstâncias e pode, portanto, variar mesmo que a situação inicial seja semelhante. Em pacientes com dupla inibição de agregação plaquetária, demência ou pacientes muito idosos que vivem sozinhos, o procedimento deve ser ponderado de forma diferente do que em pacientes saudáveis, ágeis e com elevadas exigências estéticas. Factores independentes do tumor, tais como a capacidade de transportar o paciente, a quantidade de cuidados pós-operatórios necessários ou a necessidade de usar óculos ou um aparelho auditivo, também ajudam a decidir se a radioterapia, um procedimento cirúrgico em várias fases ou um procedimento único com uma incisão congelada e a cobertura de defeitos com um enxerto de pele de espessura total são mais apropriados. Para esta decisão, a comunicação entre o médico de família, paciente, familiares, instituição de cuidados e, se necessário, radiooncologista, dermatologista, otorrinolaringologista ou cirurgião plástico deve ser bem coordenada antes do tratamento planeado. A apresentação do caso num quadro interdisciplinar de tumores faz sentido especialmente no caso de tumores extensos, já metástaseados, melanomas e pacientes com polimorbidade pronunciada. A estimativa da distância de segurança de uma excisão deve ser discutida em cada caso individual, uma vez que, por exemplo, uma distância de segurança face a 2 cm tem consequências graves para a cobertura do defeito. Os parâmetros que definem a extensão da excisão são a histologia, o diâmetro do tumor, a profundidade de infiltração e a topografia dos achados.
Pacientes com demência
Para pessoas com demência, a analgesia pode ter de ser planeada para tratamento cirúrgico, o que requer recursos humanos acrescidos e uma infra-estrutura apropriada com monitorização pós-operatória. Existe o risco de os pensos de cobertura serem arrancados e as feridas abertas no pós-operatório, o que deve ser tido em conta no planeamento do tratamento. Se necessário, a radioterapia é a forma mais prática de terapia nesta situação. Os lóbulos pedunculados, que requerem intervenções múltiplas, tendem a ser evitados. É dada preferência à excisão de tumores e à simples cobertura de defeitos, de preferência numa única sessão.
Controlo de vanguarda
Cobrir um defeito sem saber se o tumor foi completamente removido acarreta um risco de recorrência. No caso de carcinomas basocelulares sólidos bem demarcados, este risco pode ser avaliado pelos olhos mais facilmente do que no caso de um tumor cirrótico. Em caso de dúvida, deve ser planeada uma verificação da margem de incisão antes de se fechar o defeito. Nos institutos dermatológicos, a cirurgia é frequentemente realizada de acordo com a “técnica Mohs”. O dermatosurgião examina ele próprio o tecido excisado e, se necessário, faz uma reexcisão e, finalmente, cobre o defeito. Se esta opção não estiver disponível e um procedimento de uma fase for inevitável (exemplo de carcinoma dos lábios ou da margem da pálpebra), então recomenda-se um exame de secção congelada. Um exame histológico tão atempado, que em regra raramente pode ser realizado internamente fora dos hospitais centrais, coloca elevadas exigências de planeamento na utilização eficiente da sala de operações. Uma abordagem muito mais praticável é uma abordagem multitemporal. O defeito não é coberto até 2-3 dias após a excisão e subsequente exame das margens da incisão por um dermatohistopatologista num laboratório externo. Esta abordagem escalonada tira a pressão do tempo ao histopatologista e dá ao cirurgião a oportunidade de discutir as várias opções de reconstrução com o paciente em paz.
Inibição da agregação de plaquetas
Para além de informar o doente (e normalmente os seus familiares) sobre a excisão planeada e as opções para cobrir o defeito, hoje em dia levanta-se frequentemente a questão de saber se a medicação que tem um efeito sobre a coagulação do sangue pode ser interrompida antes do procedimento. Se a coagulação do sangue for prejudicada, não é tanto o procedimento em si, mas o tempo posterior que é desagradável para o doente. A colocação de uma ligadura de compressão é difícil na face média. A hemorragia após vasodilatação reactiva, uma hora após o procedimento, pode muitas vezes tornar-se desconfortável. No caso de dupla inibição de agregação plaquetária, coloca-se a questão de saber se é possível esperar com a intervenção ou se a radioterapia seria a melhor opção de tratamento. No entanto, em geral, os problemas intra e pós-operatórios associados à cirurgia sob profilaxia ou anticoagulação antiplaquetária são normalmente menos perigosos do que os riscos potencialmente letais após a descontinuação da medicação.
Anestesia local
A anestesia por infiltração é particularmente dolorosa no rosto. É aconselhável usar cânulas muito finas de calibre 30 e, se possível, injectar um depósito de anestésico local nos locais de saída dos nervos. O efeito do bloqueio nervoso não é imediato, razão pela qual faz sentido colocar a LA pelo menos 5-10 minutos antes da incisão da pele. Uma agulha longa de seringa de calibre 30 pode ser utilizada para injectar lidocaína 2% (100 mg/5 ml) do vestíbulo do nariz e cavidade oral em direcção ao foramens infraorbitale e perinasalmente em direcção ao dorso do nariz ou canto medial do olho para tumores na face média. A dor da injecção pode ser um pouco reduzida inserindo um pedaço de algodão embebido em lã com um spray de 10% de lidocaína no vestíbulo nasal ou oral 5 minutos antes da injecção. A adição de bicarbonato de sódio Sintetica® 8,4% (relação 1:9) amortece a solução e reduz a desagradável sensação de ardor durante a infiltração, especialmente no caso de reacção inflamatória perifocal. No entanto, se as soluções não forem misturadas imediatamente antes da infiltração ou se forem retiradas do frigorífico, a anestesia local tem menos efeito. A adição de um vasoconstritor (geralmente adrenalina 5mcg/ml) é também muito útil no ouvido e no nariz para prolongar a duração da acção da LA e reduzir a hemorragia. No máximo, a adição de um vasoconstritor às AL é dispensada em doentes que fumaram intensivamente durante anos nos auriculares, que tendem a ter um fornecimento de sangue deficiente. Uma renúncia geral à adição de adrenalina aos ouvidos e nariz, como descrito em livros escolares mais antigos, complica desnecessariamente a operação. Mais grave é a diminuição do fluxo sanguíneo devido a factores vasculares. Em fumadores de longa data com pele fria e cinzenta, a má circulação local deve ser tida em conta no planeamento da reconstrução. Um enxerto cutâneo completo na aurícula ou ponta do nariz na cartilagem exposta está em alto risco de necrose nesta situação, razão pela qual uma aba de deslocamento local é frequentemente a solução mais segura.
Ressecção cirúrgica
A curva de aprendizagem na reconstrução cirúrgica dos defeitos faciais não é linearmente íngreme. As contracções de cicatrizes ou mudanças de cor só são visíveis ao fim de muitos meses. Aplicam-se requisitos mais rigorosos caso se pretenda evitar uma distorção feia dos lábios, da borda das narinas ou do ectrópio pós-operatório da pálpebra inferior. Qual das várias abas é utilizada para cobrir defeitos no pescoço, bochechas ou testa não é tão importante desde que a técnica seja dominada e especialmente desde que as linhas de tensão da pele, as RSTL (“linhas de tensão da pele relaxada”), sejam tidas em conta. (Fig. 2). Uma cicatriz que atravessa a RSTL é por vezes difícil de corrigir, mesmo com múltiplas Z-plastias, e deve ser evitada sempre que possível, mesmo durante o primeiro procedimento. O doente nunca irá culpar o médico assistente se o encaminhar para um colega mais experiente.
Instrumentação, material de sutura e opções de hemostasia devem ser orientadas para procedimentos faciais. Pinças finas Adson-Brown, ganchos de incisão Gillies, pinças de electrocauterização bipolares finas não adesivas e, se necessário, o dispositivo de radiofrequência pode ser utilizado para tratar a pele fina e delicada do rosto muito mais atractivamente do que os instrumentos descartáveis padrão de tratamento de feridas ou o laser. Evitar apertar as extremidades da pele com uma pinça cirúrgica demasiado grande. Os bordos das feridas devem de preferência ser agarrados subcutaneamente ou com um único gancho, adaptados ortogonalmente e suturados de forma inversa. O material de sutura para a pele deve ser monofilamento, suturas de pele não absorvíveis 5-0 ou 6-0. Estes podem ser retirados do rosto após 5-7 dias, e do pescoço, área do couro cabeludo e testa após 7-10 dias. Para suturas subcutâneas nos tecidos moles da face, no pescoço e para excisões do lábio, são escolhidas suturas absorvíveis Dexon© ou Vicryl© de força 4-0. Nas partes moles do couro cabeludo, dependendo da tracção necessária, pode por vezes ser necessária uma espessura de fio de 3-0 ou mesmo 2-0. No couro cabeludo, os agrafos de pele ocasionais são uma opção fácil e rápida para o fecho da pele. Suturas peri-oculares, auriculares e subcutâneas nasais não são normalmente necessárias. Nestas regiões, a utilização de lupas e micro-instrumentos é útil. Para suturas de cartilagem na aurícula e narina, é utilizado material de sutura absorvível de resistência 4-0 ou 5-0, sendo de notar que as extremidades da cartilagem são adaptadas numa técnica de sutura figura 8 para evitar sobreposições das cartilagens.
No caso de uma plastia de flap de deslocamento, deve ser previamente estimada a direcção em que o vector de tracção se irá encontrar. Nunca deve ser dirigido contra a pálpebra inferior, o bordo do nariz ou o vermelho do lábio, porque a médio prazo dificilmente se pode evitar um ectropio ou uma distorção do lábio ou do bordo do nariz.
A hemostasia não é apenas de grande importância em doentes com inibição da agregação plaquetária. O procedimento é normalmente realizado em vasoconstrição. A vasodilatação reactiva uma hora mais tarde pode levar a um hematoma desagradável se a hemostasia for insuficiente, razão pela qual uma pequena aba é inserida na borda da ferida caudal como precaução em caso de dúvida. Uma tira de uma luva esterilizada é adequada para este fim. Os drenos de sucção são ocasionalmente utilizados para abas de deslocamento maiores no pescoço ou no couro cabeludo.
Cobertura de defeitos
Uma vez removido o tumor, o excisado é marcado com um fio. Se estiver planeado um procedimento de vários períodos, o defeito deve agora ser temporariamente coberto. Uma opção simples e barata para isto são as tiras de pomada mèches (Fig. 3), que são cobertas com uma pomada polivalente. Para este fim, uma “orelha mèche” seca de 8mm de largura do comprimento desejado pode ser inserida num tubo de Topsym PV®, Terracortril® ou Triderm®, por exemplo, e depois puxada novamente para fora coberta com pomada. Mesmo após vários dias, a ferida coberta com a tira de pomada parece completamente livre de irritações.
Se estiver planeado fechar o defeito principalmente, quer subcutaneamente com mobilização generosa ou com uma aba de deslocamento, a espessura por vezes variável da pele, por exemplo, periocularmente e na ponte do nariz, deve ser tida em conta. A adaptação dos bordos da pele deve ser feita no mesmo plano. As suturas intracutâneas são especialmente boas para incisões longas no pescoço, mas só devem ser colocadas em caso de maior tracção na zona da bochecha se a tensão tiver sido absorvida com suturas subcutâneas e os bordos da pele puderem ser adaptados sem tensão. A ancoragem ao periósteo ou num orifício perfurado no bordo orbital ou na abertura piriforme é frequentemente mais segura na face média do que suturas profundas colocadas apenas subcutâneamente.
Enxerto cutâneo de plena espessura
Na área da bochecha ou pescoço, um local de excisão pode ser coberto com uma aba de deslocamento na grande maioria dos casos. A partir de um certo tamanho de defeito, isto dificilmente é possível na testa, razão pela qual um transplante de pele completa pode ser útil. Enquanto os enxertos de pele de espessura total mais pequena para defeitos do nariz ou periocular podem ser retirados das pregas nasolabiais, periauricularmente ou mesmo da testa, os enxertos de área maior são mais susceptíveis de serem retirados do pescoço lateral ou da fossa supraclavicular. Os enxertos de pele de espessura total são reconstruções simples; mas não só a sua cor e textura são diferentes, como são geralmente mais finos do que a pele circundante e têm tendência a encolher (Fig. 4) . Portanto, em pacientes mais jovens com exigências cosméticas mais elevadas, os enxertos de pele de plena espessura tendem a não ser a primeira escolha. Após a cura, as áreas afectadas do rosto poderiam ser cobertas com alguma maquilhagem.
Cura por secundam intentionem
A importância da cicatrização de feridas “per secundam intentionem” (ps-healing) é frequentemente subestimada. Especialmente em áreas côncavas do flanco nasal, mas também na área do couro cabeludo e na testa, os defeitos cicatrizam com um resultado extremamente bonito, mas requerem paciência (com osso exposto aproximadamente 1 mês por cm). (Fig.5). Após a cirurgia de retalho, os pontos podem normalmente ser removidos após uma semana e o tratamento completado após duas semanas. Dependendo do tamanho do defeito, a cura dos ps demora várias semanas ou mesmo meses. É útil durante a fase de cicatrização aplicar pensos de colagénio (por exemplo Suprasorb C® para defeitos profundos e o antimicrobiano Suprasorb X+PHMB® para defeitos mais superficiais). Estes só precisam de ser mudados 1-2× por semana, o que pode muitas vezes ser feito pelo paciente e/ou por um parente alternando com o médico. Ps curas devem ser evitadas perto da extremidade das narinas, pálpebra inferior e lábios.
Defeitos complexos
Os defeitos que afectam várias unidades estéticas, por exemplo na bochecha, lábio superior e narina, requerem uma experiência muito grande para a reconstrução. Como regra, os resultados são melhores quando cada unidade estética é reconstruída por si só, seja com uma ou mais abas de deslocamento, com um enxerto cutâneo completo ou por ps-healing. Defeitos extensivos envolvendo todas as camadas do nariz devem ser reconstruídos várias vezes com a ajuda de abas pediculadas da testa, bochecha e, se necessário, da mucosa nasal. Uma tira de cartilagem auricular da concha de cavum é normalmente utilizada para evitar a retracção da margem nasal. Para evitar um hematoma na zona da fossa nasal, é frequentemente cosido um esfregaço num enxerto utilizando a técnica de “tie-over” ou uma folha de silicone é fixada a um pedaço de pele cheia por meio de suturas de colchão através da fossa nasal, que é deixada no lugar durante uma semana. Para prevenir infecções, Floxal® pomada ocular ou Prontosan Gel® pode ser pressionado sob a folha de alumínio ou esfregaço, respectivamente. Sempre que possível, devem ser evitadas as abas que fazem desaparecer um sulco (melolabial, nasofacial). Muitas vezes uma aba da face lateralmente pedunculada pode ser ancorada em profundidade, no periósteo da abertura piriforme, e o flanco nasal ou asa pode ser reconstruído separadamente.
Associação
Uma ligadura de compressão na zona da cabeça e pescoço é difícil de aplicar. Uma ligadura circular ancorada sob o queixo pode ser utilizada para a testa e o couro cabeludo. Sobre a ponte do nariz, um penso de gesso de lã é melhor fixado se as bochechas forem primeiro desengorduradas com gasolina e depois pulverizadas com Nobecutan® ou Op-Site® spray. Os flancos do nariz e/ou o canto medial do olho devem ser cobertos com esfregaços para aplicar alguma pressão sob o penso de gesso de velo. Se necessário, o olho deve ser fechado com uma ligadura ocular durante 24 horas para evitar o risco de danificar a conjuntiva ou a córnea. Se houver hemorragia significativa ou risco aumentado de hemorragia pós-operatória, o penso deve ser mudado no dia seguinte. Na maioria dos casos, uma ligadura de cobertura mais pequena é suficiente. Ocasionalmente, a colocação de um pedaço de Spongostan® ou Gelita-Tuft-IT® pode ser útil se uma aba pedunculada estiver a sangrar nas costas.
Mensagens Take-Home
- Lesão de pele suspeita: biópsia ou excisão com exame histológico.
- Nenhuma reconstrução sem exame histológico.
- Observe a sua própria “curva de aprendizagem”. Referir problemas mais complexos.
- Os tumores agressivos e extensos podem precisar de ser discutidos no conselho de tumores.
- Polimorbilidade, anticoagulação e demência também influenciam o procedimento.
- Observar RSTL e evitar a tracção na pálpebra inferior, margem da narina e lábios.
- Utilizar instrumentos adequados, cânulas de 30 calibres e material de sutura 5-0.
- Os enxertos de pele de espessura total são simples mas muitas vezes cosmeticamente subóptimos.
- A cura por PS é boa em alguns lugares, mas leva várias semanas a meses.
- Evitar hematomas com drenagem, aba e ligadura de compressão.
Literatura:
- Lösler A: Cirurgia plástica reconstrutiva de tumores de pele na região da cabeça e pescoço. Elsevier GmbH, Munique, Alemanha 2019.
- Heppt WJ, et al: Facial Plastic Surgery Skin Defects and Wound Care. IMC International Medical Service Appenzell, Suíça, 2015.
- Goldman GD, Dzubow LM, et al: Cirurgia de Aba Facial. McGraw-Hill Companies Inc, Vermont, EUA, 2013.
- Baker SR: Flaps locais na reconstrução facial. Mosby Elsevier, Filadélfia, EUA, 2007.
- Kastenbauer ER, Tardy EM, et al: Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Alemanha, 1999.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2020; 8(4): 10-14
