Dicas e truques – uma visão geral

A insuficiência cardíaca é um problema crescente na Suíça, tal como no resto do mundo industrializado, porque a incidência de insuficiência cardíaca aumenta com a idade e há cada vez mais pessoas idosas. Por outro lado, as opções de tratamento têm aumentado significativamente nos últimos 20 anos. Que dicas e truques podem tornar o tratamento mais fácil?

A insuficiência cardíaca é um problema crescente na Suíça, tal como no resto do mundo industrializado, porque a incidência de insuficiência cardíaca aumenta com a idade e há cada vez mais pessoas idosas. Por outro lado, as opções de tratamento têm aumentado significativamente nos últimos 20 anos. Foram introduzidas mais de cinco classes de medicamentos que reduzem significativamente a mortalidade e as hospitalizações. Existem também novas técnicas de tratamento baseadas em cateteres para doenças cardíacas valvulares e avanços no tratamento invasivo das arritmias cardíacas, bem como novos desenvolvimentos em dispositivos de assistência ventricular. A perspectiva para um doente com um diagnóstico inicial de insuficiência cardíaca é muito melhor hoje do que era há alguns anos atrás.

Neste artigo, não é nosso objectivo repetir as orientações do CES sobre este tema [1]. Queremos antes entrar em dicas e truques que facilitem o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca.

Definição e diagnóstico

A insuficiência cardíaca é definida como um desajuste entre a função do coração e as exigências que lhe são impostas. Nos últimos anos, surgiram muitas abreviaturas que tornaram bastante difícil a compreensão das listas de diagnósticos. Na realidade, a insuficiência cardíaca pode ser dividida em duas grandes categorias. Primeiro, insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular preservada (a fracção de ejecção ) (HFpEF ) e, segundo, insuficiência cardíaca com função sistólica reduzida (HFrEF ). Esta distinção é muito importante, pois os conceitos terapêuticos em ambos os grupos são fundamentalmente diferentes e têm sido pesquisados separadamente [1].

Também a mencionar aqui são a insuficiência cardíaca com Fração de Ejeção moderadamente reduzida (HFmrEF), esta demarcação adicional existe principalmente para fins de investigação, e a insuficiência cardíaca com Fração de Ejeção recuperada (HFrecEF) [2] para pacientes com uma normalização da função ventricular sistólica após uma restrição inicial (Tab. 1).

Etologia da insuficiência cardíaca

Uma vez feito o diagnóstico de insuficiência cardíaca, a etiologia deve ser identificada. Embora o tratamento básico das várias causas de insuficiência cardíaca não seja, na sua maioria, diferente, são propostos diferentes tratamentos (por exemplo, a revascularização das doenças cardíacas isquémicas), medidas preventivas ou rastreio familiar específico, dependendo da etiologia.

As directrizes do CES [1] fornecem uma lista abrangente de etiologias e as investigações adicionais necessárias para as diagnosticar. Compilando 18 estudos-chave sobre este tópico (Tab. 2), cerca de 70% dos pacientes sofrem de cardiopatias isquémicas, 20% de cardiopatias dilatadas de origem indeterminada e os restantes 10% de cardiopatias pós-miocardite, alcoólicas, valvulares, diabéticas, tóxicas (principalmente relacionadas com a quimioterapia) ou cardiopatias pós-parto. A ecocardiografia transtorácica seguida de angiografia coronária, complementada por ressonância magnética, se negativa, em conjunto com uma história detalhada e laboratório, conduz normalmente à causa da insuficiência cardíaca (Tab. 3).

Uma causa de HFpEF foi ignorada durante anos porque não houve uma terapia eficaz durante muito tempo: amiloidose cardíaca do tipo ATTR. Em caso de suspeita (hipertrofia ventricular acentuada, fibrilação atrial persistente gravemente sintomática, necessidade diurética inesperadamente elevada com FEVE preservada), deve procurar-se activamente amiloidose ATTR. Actualmente, existe uma terapia específica para melhorar o prognóstico, embora intensiva em termos de custos, com tafamidis. A cintilografia DPD é o instrumento de diagnóstico de eleição aqui.

Terapia

Temos de imaginar os diferentes níveis terapêuticos na insuficiência cardíaca como uma pirâmide. Deve-se expandir e completar os níveis inferiores da pirâmide tanto quanto possível antes de passar para o nível superior seguinte. Quanto maior for o nível, mais complexo é o tratamento e os efeitos secundários (Fig. 1).

Terapia não específica sem drogas e medicamentos

A base da pirâmide é constituída por terapias não farmacológicas, incluindo medidas de prevenção cardiovascular.

No contexto terapêutico, a síndrome da apneia obstrutiva do sono, que é particularmente prejudicial ao coração, e a deficiência de ferro podem ser facilmente detectadas (para indicações ver Quadro 4) . Os doentes com doença cardíaca isquémica e uma função ventricular de <40% beneficiam mais da suplementação com ferro intravenoso.

Uma questão sensível em doentes com insuficiência cardíaca é o aconselhamento sobre o consumo de álcool. Embora se assuma que o consumo de álcool de mais de três unidades por dia é prejudicial, o consumo de duas unidades de álcool por dia ou menos não parece ser prejudicial [3]. Se o consumo de álcool for a causa da própria insuficiência cardíaca, recomendamos naturalmente a abstinência absoluta.

A medição simples e regular do peso e o ajustamento do peso dos diuréticos é uma das medidas mais eficazes para evitar a hospitalização para a descompensação cardíaca aguda. Recomendamos que o paciente e o médico determinem a quantidade de diurético de acordo com um horário individual. O programa contém a quantidade de diurético de acordo com o peso, um peso alvo e um peso de alarme. Se o peso do alarme for excedido, o paciente deve procurar aconselhamento médico. Para manter um peso estável, a adição temporária de metolazone à torasemida (por exemplo, metolazone 5 mg durante 3-5 dias) pode melhorar significativamente a diurese em resistência diurética em laço [4]. A Metolazone deve ser tomada cerca de uma hora antes do torasemide. Deve ser dada maior atenção aos distúrbios electrolíticos, especialmente em combinação com vários diuréticos. A disselectrolytaemia relevante pode levar a arritmias malignas nos doentes em stress cardíaco.

Terapia medicamentosa específica: os 4 pilares

O segundo passo na pirâmide do tratamento moderno da insuficiência cardíaca é a combinação de Entresto/ARNI, bloqueador de receptores de aldosterona, beta-bloqueador e a última adição, o inibidor de co-transporte de sódio-glucose (SGLT2i). Alguns “truques” podem ser úteis na introdução e posterior titulação destas terapias:

• Na Suíça, o Forxiga ou Jardiance deve ser iniciado ANTES do tratamento com Entresto. Isto não se baseia nem em recomendações do CES nem em dados clínicos. Mas é um critério obrigatório na lista de especialidades e é, portanto, um critério de cobertura de custos.
• É do conhecimento geral que Entresto, sartans e inibidores da ECA não devem ser dados em paralelo. Há também um efeito de sobreposição entre os inibidores de Entresto e ECA ao passar de um inibidor da ECA para Entresto. Se o tratamento tiver de ser alterado de um inibidor da ECA para Entresto, deve ser observado um intervalo de pelo menos 72 horas em relação ao inibidor da ECA.
• Entresto baixa a tensão arterial sistólica em cerca de 20%. Recomenda-se a titulação durante 6 semanas, especialmente em doentes com tensão arterial de base de cerca de 100-110 mmHg sistólica [5]. O Entresto não deve ser formalmente iniciado abaixo de uma sístole de 90 mmHg. No entanto, a nossa experiência mostra que com um início de terapia em doses baixas e um aumento cauteloso, mesmo os pacientes com tensão arterial de base baixa podem beneficiar do Entresto.
• É importante notar que o efeito das terapias medicamentosas foi provado em estudos com a dose máxima tolerada e não com a dose máxima possível. Felizmente, na prática, o efeito positivo de uma dose máxima recomendada e máxima tolerada é muito semelhante [6].

A medicação para insuficiência cardíaca tem um efeito negativo sobre a sexualidade masculina. Pode suspeitar-se de um efeito secundário na sexualidade feminina, mas infelizmente não há estudos sobre isto. A espironolactona (Aldactone) tem, entre outras coisas, um efeito negativo na libido, provoca o aumento da mama nos homens e leva à disfunção eréctil. Eplerenona, a alternativa à Aldactone, também recomendada para o tratamento da insuficiência cardíaca, não tem estes efeitos secundários. Contudo, as companhias de seguros de saúde só reembolsam a eplerenona se a ginecomastia ocorrer enquanto se toma aldosterona. Os beta-bloqueadores são também conhecidos pelo seu efeito negativo na função eréctil. Bisoprololol e nebivololol têm um efeito menos pronunciado nesta área.

Para ajuda na prescrição de medicamentos para insuficiência cardíaca, ver as tabelas no apêndice das directrizes do CES (https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045#supplementary-data).

Finalmente, é importante neste ponto abordar o “problema” dos pacientes com HFrecEF. Como devem ser tratados os pacientes cuja função ventricular tenha melhorado? Na maioria dos casos, a medicação deve ser continuada. Se o paciente sofrer severamente de efeitos secundários, a terapia pode ser continuada com uma dose reduzida. O risco de recidiva de insuficiência cardíaca grave após a interrupção da medicação é de cerca de 40% [7].

Terapia intermédia

O terceiro nível da pirâmide são as terapias intermédias. Estas incluem terapias mas não envolvem directamente apoio mecânico ou substituição ventricular.

Fazemos uma breve revisão dos métodos de tratamento estabelecidos: O desfibrilador é implantado na prevenção primária e secundária de arritmias potencialmente fatais. Na profilaxia primária, há uma indicação para a LVEF ≤35%, especialmente nas doenças cardíacas isquémicas. As mulheres com doença cardíaca não isquémica e com um amplo (>150 ms) bloco de ramo esquerdo beneficiam mais de um pacemaker de ressincronização em que um bloco de ramo esquerdo é ligado a um bloco de ramo. Em contraste com o desfibrilador, os pacientes normalmente também beneficiam aqui na vida diária com uma melhoria no desempenho. Uma combinação de desfibrilador e de pacemaker de ressincronização é frequentemente implantada porque a indicação para ambas as funções do dispositivo se sobrepõe.

As terapias de reparação ou substituição de válvulas tais como TAVI ou TEER (por exemplo, Mitra Clip) são contribuições importantes para a preservação da função cardíaca em casos de estenose aórtica ou regurgitação mitral grave. Em particular, a regurgitação mitral secundária grave é a via final comum de muitas cardiopatias dilatadas e acelera a progressão da doença e dos seus sintomas. O clip Mitra é um método de intervenção relativamente novo com um baixo risco periintervencional e uma redução significativa da insuficiência em anatomia adequada.

Finalmente, há outras novas intervenções invasivas, ainda menos estabelecidas, na válvula tricúspide em doentes com regurgitação tricúspide grave sintomática ou estimulação carotídea para reduzir o impulso simpático (“bloqueadores beta eléctricos”). Todas estas são opções que também estão disponíveis para pacientes que não são candidatos a implantação ou transplante de LVAD.

Terapias avançadas

O topo da pirâmide é terapias avançadas com transplante cardíaco (HTX) e o dispositivo mecânico de assistência ventricular esquerda ( LVAD).

Ao determinar a indicação, é útil conhecer a escala INTERMAC, que descreve o grau de sintomas. Quanto mais baixo for o valor INTERMAC, pior será a situação do paciente. Os pacientes INTERMAC 1-3 estão em cuidados intensivos, os pacientes INTERMAC-4 são frequentemente hospitalizados, os pacientes INTERMAC-5-7 são ambulatórios mas sofrem de graves problemas respiratórios (Fig. 2).

Se um paciente é listado para transplante ou recebe um LVAD permanentemente (Terapia de Destino, DT) ou temporariamente até que o transplante (Ponte para o Transplante, BTT) seja decidido com base em muitos factores. Os factores mais importantes na decisão para a implantação do LVAD são a qualidade de vida (em doentes INTERMAC 5-7) [8] e a sobrevivência (em doentes INTERMAC 4-1). As comorbidades e a idade biológica, bem como a conformidade, podem limitar a escalada do tratamento. As indicações para transplante cardíaco são muito mais diversas, variando desde insuficiência cardíaca sistólica grave (na grande maioria dos casos) a insuficiência diastólica sintomática grave (rara) a arritmias repetidas, apesar dos tratamentos múltiplos (raros).

A contribuição do clínico geral é crucial para assegurar que a equipa de cardiologia e o paciente tomem a decisão correcta sobre transplante ou LVAD. A adesão aos medicamentos é um problema mesmo antes de um possível transplante? Estará ele socialmente isolado? Ou está ele, pelo contrário, em excelente estado geral, apesar da sua idade e apenas a sofrer dos sintomas da sua insuficiência cardíaca? A estreita cooperação com o cardiologista e o conhecimento das indicações, limites e contra-indicações das várias terapias são úteis. Estes estão resumidos no Quadro 5.

Mensagens Take-Home

• O clínico geral desempenha um papel central no tratamento da insuficiência cardíaca. Primeiro na detecção precoce em doentes com sintomas tais como falta de ar ou redução da resiliência.
• Aproximar-se da dose máxima tolerada pode ser um grande desafio e pode perder o paciente como parceiro nos esforços de expansão.
• O clínico geral é também um parceiro importante na discussão sobre o passo em direcção ao transplante cardíaco e ao implante do LVAD.
• Vê dificuldades a surgir com antecedência e, por outro lado, conhece os recursos do paciente. Finalmente, uma boa rede de cuidados primários é essencial para o acompanhamento após transplante cardíaco ou implante de LVAD.

Literatura:

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021; 42: 3599-3726.
2. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insuficiência Cardíaca com Ejecção Ventricular Esquerda Recuperada: Painel de Peritos Científicos do JACC. Journal of the American College of Cardiology 2020; 76: 719-734.
3. Larsson SC, Orsini N, Wolk A: Consumo de álcool e risco de insuficiência cardíaca: uma meta-análise dose-resposta de estudos prospectivos. European Journal of Heart Failure 2015; 17: 367-373.
4. Grosskopf I, Rabinovitz M, Rosenfeld JB: Combinação de furosemida e metolazona no tratamento de insuficiência cardíaca congestiva grave. Isr J Med Sci 1986; 22: 787-790.
5. Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al: Iniciando o sacubitril/valsartan (LCZ696) na insuficiência cardíaca: resultados de TITRAÇÃO, uma comparação duplo-cega e aleatória de dois regimes de uptitration. European Journal of Heart Failure 2016; 18: 1193-1202.
6. Corrado E, Dattilo G, Coppola G, et al: Efeitos ARNI de baixa vs alta dose no estado clínico, desempenho do exercício e função cardíaca em pacientes com HFrEF na vida real. Eur J Clin Pharmacol 2022; 78: 19-25.
7. Wilcox JE, Fang JC, Margulies KB, Mann DL: Insuficiência Cardíaca com Ejecção Ventricular Esquerda Recuperada: Painel de Peritos Científicos do JACC. Journal of the American College of Cardiology 2020; 76: 719-734.
8. Shah KB, Starling RC, Rogers JG, et al: Dispositivos de assistência ventricular esquerda versus gestão médica em pacientes com insuficiência cardíaca ambulatorial: Uma análise dos Perfis 4 e 5 a 7 da INTERMACS do estudo ROADMAP. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2018; 37: 706-714.
9. Cook JL, Colvin M, Francis GS, et al: Recommendations for the Use of Mechanical Circulatory Support: Ambulatory and Community Patient Care: A Scientific Statement. The American Heart Association Circulation 2017; 135: e1145-e1158.
10. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al: The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. The Journal of Heart and Lung Transplantation 2016; 35: 1-23.

CARDIOVASC 2022; 21(4): 16-21