Diferenças nas doenças cardiovasculares nas mulheres: O que é que precisamos de saber?

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nas mulheres. A síndrome coronária aguda manifesta-se de forma diferente nas mulheres do que nos homens. O reconhecimento precoce dos sintomas é essencial. A fisiologia cardiovascular e a fisiopatologia patogénica nas mulheres mudam ao longo das fases da vida. Algumas entidades cardiovasculares ocorrem exclusivamente ou com maior frequência nas mulheres.

Nas últimas duas décadas, a mortalidade cardiovascular foi reduzida em cerca de 30% graças aos avanços no tratamento agudo do enfarte do miocárdio, melhores medicamentos e dispositivos, e a uma prevenção primária alargada. Infelizmente, este sucesso não pôde ser observado na mesma medida na faixa etária das mulheres de 35 a 50 anos. As doenças cardiovasculares continuam a ser a causa de morte mais comum entre as mulheres em todo o mundo, incluindo na Suíça. Isto não é menos importante porque o risco de doenças cardiovasculares nas mulheres é frequentemente subestimado. Há uma crença generalizada de que as mulheres são menos susceptíveis de sofrer de doenças cardiovasculares ou de morrer de um evento cardiovascular. A realidade mostra um quadro diferente: de acordo com as estatísticas da causa de morte da FOPH, 35% de todas as mulheres na Suíça morreram de uma doença cardiovascular em 2014, em comparação com 31% dos homens.

Este artigo de revisão trata do espectro das doenças cardíacas em mulheres com enfoque nas doenças coronárias, diferenças específicas de género nos factores de risco cardiovascular, doenças especiais típicas das mulheres tais como dissecção coronária, cardiomiopatia de gravidez ou síndrome de Tako-Tsubo, bem como características especiais na causa e terapia da hipertensão arterial em mulheres. Além disso, o artigo é dedicado à gestão de doenças cardíacas em mulheres em idade fértil.

Fisiopatologia da doença arterial coronária e da isquemia miocárdica – o que é diferente nas mulheres?

Nas mulheres, a doença arterial coronária manifesta-se não só como aterosclerose com obstrução dos vasos coronários epicárdicos. Patogenicamente, as alterações microvasculares, disfunção endotelial, dissecção coronária e cardiomiopatia induzida por stress (Tako-Tsubo) desempenham um papel importante [1–5].

Em cerca de dois terços de todos os exames angiográficos coronários, não é possível encontrar obstrução das coronárias, embora estejam presentes sintomas de isquemia e marcadores objectivos (química de laboratório, defeitos de perfusão na RM cardíaca ou isquemia na ecocardiografia de stress). Muitas vezes as alterações microvasculares são responsáveis; e frequentemente os vasos coronários mais pequenos, isto é, as arteríolas, são afectados. Estes últimos são apenas condicionalmente passíveis de intervenção coronária.

Ao contrário dos homens, os vasos coronários das mulheres são mais delicados e de menor calibre. As hormonas também desempenham um papel: os estrogénios têm um efeito protector sobre as células endoteliais, de modo que a doença coronária estenosante relevante dos grandes vasos epicárdicos ocorre menos frequentemente no período anterior à menopausa do que em homens da mesma idade [6–8].

Os patomecanismos predominantes de oclusão trombótica de uma artéria coronária como causa de enfarte agudo do miocárdio são a ruptura aguda da placa, por um lado, e a erosão da placa, por outro. Os danos endoteliais levam à activação da coagulação e formação de um trombo oclusivo. Dados da autópsia das últimas décadas mostram que, especialmente nas mulheres mais jovens, a erosão da placa é a principal causa de enfarte agudo do miocárdio e não a ruptura da placa como nos homens [9]. A microembolização de material trombótico é consequentemente mais comum nas mulheres, o que pode levar à necrose focal no miocárdio [10,11].

A dissecção coronária espontânea é um diagnóstico diferencial raro mas importante de enfarte agudo do miocárdio, especialmente em mulheres jovens sem perfil de risco cardiovascular [11]. Há um risco acrescido na fase peri- e pós-parto, especialmente em relação a doenças dos tecidos conjuntivos e vasculites.
A cardiomiopatia induzida pelo stress (“síndrome de Tako-Tsubo”) foi descrita pela primeira vez no Japão nos anos 90. Caracterizado por disfunção sistólica e diastólica transitória do ventrículo esquerdo (tipicamente com acinesia do ápice com manguito basal hipercontrátil) na presença de angiograficamente frequentemente normal ou pouco alterado coronários. As mulheres na pós-menopausa são principalmente afectadas por esta doença, que tem um bom prognóstico. Os possíveis desencadeadores são tipicamente eventos stressantes emocionais ou físicos.

Apresentação clínica

Existem evidentes diferenças de género na manifestação clínica da síndrome coronária aguda (SCA). Até um terço dos doentes tem frequentemente queixas atípicas (tab. 1) [13].

Os sintomas clínicos atípicos têm consequências para a correcta triagem e diagnóstico atempado (ECG, laboratório) da SCA e para o início de uma terapia adequada.

A diferente apresentação clínica explica em parte o atraso no início da terapia adequada. Está bem documentado que uma perda de tempo para a revascularização coronária intervencionista leva a um resultado pior em termos de morbidade e mortalidade [14].

Terapia das doenças coronárias

A angioplastia coronária percutânea é o tratamento de eleição para lesões que requerem revascularização em ambos os sexos. Dados do Registo AMIS Plus (registo nacional das sociedades suíças de cardiologia, medicina interna e medicina intensiva) mostram que, uma vez diagnosticado o enfarte agudo do miocárdio às mulheres, estas receberam a mesma terapia baseada em provas que os homens. A mortalidade global foi reduzida em 50% nos últimos 15 anos, particularmente nos enfartes de elevação de ST, graças a uma rápida terapia de reperfusão.

Contudo, o pior prognóstico nas mulheres com enfarte do miocárdio pode ser explicado tanto pelo atraso significativo na apresentação hospitalar com o correspondente início posterior da terapia e da revascularização, como pela condição clínica mais frequentemente mais pobre na admissão ou antes do início da terapia. As mulheres esperam demasiado tempo antes de chamar a ambulância.

As mulheres estão também em maior risco de sofrer um efeito secundário do que os homens devido a diferenças no peso corporal, volume de distribuição, diferentes mecanismos de degradação e polimorfismos genéticos.

Nas mulheres com doença cardíaca, a adesão à medicação é ainda pior do que nos homens: após um ano, 59% das pacientes do sexo feminino com doença coronária (CHD) ainda estão a tomar estatinas (contra 82% nos homens), 53% beta-bloqueadores para insuficiência cardíaca (contra 60%) e 54% inibidores da ECA (contra 60%) [15]. As estatinas são pelo menos tão eficazes na prevenção secundária de doenças coronárias nas mulheres como nos homens [16].

A utilização de aspirina na prevenção secundária de doenças coronárias é indiscutível. Contudo, a utilização, ou o benefício, na prevenção primária é ainda mais controversa nas mulheres do que nos homens [17].

Dados do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) indicam também um risco significativamente mais elevado de hemorragia de mais de 43% durante a hospitalização da SCA. A hemorragia ocorre principalmente no local da punção, também em ligação com doses mais elevadas de fármacos antiplaquetários [18]. A abordagem radial é assim provavelmente a abordagem mais segura para reduzir complicações hemorrágicas graves, pelo menos isto é verdade para a síndrome coronária aguda.

Reabilitação para doenças cardíacas

É menos provável que as mulheres estejam registadas para reabilitação. O benefício sustentável da reabilitação cardíaca especializada também se aplica às mulheres, especialmente àquelas com um perfil de risco elevado, de acordo com todas as directrizes internacionais [19]. Muitas vezes uma sobrecarga familiar adicional e situações especiais de stress psicossocial desempenham um papel, razão pela qual a participação na reabilitação não é possível.

As síndromes depressivas são significativamente mais comuns nas mulheres do que nos homens e requerem cuidados especiais.

Factores de risco cardiovascular

Os dois sexos mostram um perfil de risco diferente. As mulheres são em média 8-10 anos mais velhas do que os homens quando a CHD se manifesta. As mulheres têm mais probabilidades de ter múltiplos factores de risco.

Os factores de risco conhecidos são os mesmos para ambos os sexos, mas a susceptibilidade é provavelmente maior nas mulheres. O tabagismo, a diabetes mellitus tipo 2 e a obesidade são potentes factores de risco nas mulheres [20–22].

A associação de enfarte agudo do miocárdio com hipertensão arterial é também mais forte nas mulheres do que nos homens [23].

Não são conhecidas diferenças significativas específicas de género no que diz respeito à dislipidemia.

Menopausa – o dilema com as hormonas

Especialmente após a menopausa, o risco cardiovascular aumenta mais rapidamente.

O aumento do risco cardiovascular nas mulheres na pós-menopausa não se explica apenas pelos níveis de estrogénio mais baixos.

O efeito complexo da substituição dos estrogénios em relação ao aumento do risco cardiovascular após a menopausa, não é totalmente compreendido. O efeito cardioprotector do estrogénio endógeno não pode ser fornecido por substituição hormonal exógena durante a menopausa [24,25].

Gravidez e hipertensão arterial

A pré-eclâmpsia, definida como hipertensão arterial induzida pela gravidez acompanhada de proteinúria, ocorre em 1-2% de todas as gravidezes (Tab. 2) . Os dados actuais indicam um risco cardiovascular duas vezes maior. O risco de desenvolver hipertensão arterial ou diabetes mellitus mais tarde na vida é duplicado e triplicado, respectivamente [26,27]. As mulheres com uma condição de pré-eclâmpsia devem definitivamente ser avaliadas para risco cardiovascular seis meses pós-parto.

A hipertensão arterial induzida pela gravidez afecta cerca de 15% de todas as gravidezes e não é assim tão rara na vida quotidiana prática. O risco cardiovascular também é aumentado, mas menos do que depois da pré-eclâmpsia. O diagnóstico de hipertensão arterial é também significativamente mais frequente durante o curso da doença; o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus é provavelmente também aumentado, embora as provas aqui não estejam bem estabelecidas. Isto leva à recomendação de que estes pacientes sejam rastreados regularmente no curso posterior. [28].

A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) afecta cerca de 5% de todas as mulheres em idade fértil. É muito provável que estas mulheres tenham um risco aumentado de desenvolver hipertensão arterial, mas os dados disponíveis sobre isto são contraditórios. Contudo, existe uma ligação comprovada com o desenvolvimento da diabetes mellitus, razão pela qual o rastreio regular destas mulheres é certamente justificado [28].

Cardiomiopatia de Gravidez

A cardiomiopatia na gravidez (Quadro 2) ocorre em cerca de 1 em 2000 nascimentos e é mais comum em doentes com hipertensão arterial, pré-eclâmpsia e idade avançada. É uma insuficiência cardíaca aguda potencialmente fatal, que ocorre frequentemente na primeira semana após o parto, sem qualquer evidência prévia de doença cardíaca. O diagnóstico é baseado em três critérios: Evidência ecocardiográfica de deficiência da função de bombeamento do ventrículo esquerdo de <45%, desenvolvimento de insuficiência cardíaca no último mês de gravidez ou dentro de poucos meses pós-parto, e ausência de qualquer outra causa de insuficiência cardíaca. Parece haver uma ligação com o nível de prolactina, razão pela qual a administração de bromocriptina desempenha um certo papel. A etiologia exacta da cardiomiopatia de gravidez permanece pouco clara; contudo, um artigo recente mostrou que as mesmas alterações genéticas podem estar presentes na cardiomiopatia de gravidez e na cardiomiopatia dilatada [29]. É importante fazer um diagnóstico e induzir o nascimento de acordo com a condição hemodinâmica. Cerca de metade de todas as mulheres com cardiomiopatia periparto recuperam no prazo de seis meses após o parto. Após o parto, a terapia de insuficiência cardíaca deve ser iniciada. Ainda não é claro se a amamentação atrasa ou promove a regressão das mudanças cardíacas; os estudos sobre isto ainda estão pendentes.

Não existe um consenso geral sobre o risco de recorrência em futuras gravidezes. O risco de recorrência após a recuperação completa da LVEF é de cerca de 20%. Os cuidados e conselhos individuais são indicados para estes doentes de alto risco [30,31].

Hipertensão arterial

A tensão arterial elevada é um problema comum na prática clínica diária. A frequência aumenta com a idade, nas mulheres até mais do que nos homens. A hipertensão arterial continua a ser um dos factores de risco mais comuns para a morbilidade e mortalidade cardiovascular em ambos os sexos [32].

O tratamento da pressão sanguínea melhora o risco cardiovascular. As mulheres estão na sua maioria sub-representadas nos ensaios aleatórios disponíveis. Análises de subgrupos mostram que ambos os sexos beneficiam igualmente de uma redução óptima da pressão arterial.

As mulheres com excesso de peso têm um risco 4-6 vezes maior de desenvolver hipertensão arterial em comparação com as mulheres de peso normal [33]. Os contraceptivos orais também podem levar a um aumento da pressão sanguínea. No entanto, com a nova geração de contraceptivos combinados, são administradas doses muito mais baixas de estrogénio e progestina, o que significa que existe apenas um pequeno risco de um aumento relevante da pressão sanguínea. Uma ligação entre o uso de contraceptivos e um risco acrescido de ataque cardíaco não pôde ser confirmada.

Nas mulheres que já têm um diagnóstico de hipertensão arterial, como nos homens, deve ser feita uma monitorização cuidadosa e uma terapia óptima.

Doenças auto-imunes: um factor de risco cardíaco subestimado

A artrite reumatóide (AR) e o lúpus eritematoso sistémico (LES) são mais comuns nas mulheres. O estado inflamatório crónico acelera a aterogénese, levando ao aumento da mortalidade cardiovascular em doentes com AR e LES [34].

O Framingham Risk Score subestima substancialmente o risco cardiovascular em pacientes com artrite reumatóide tanto em homens como em mulheres. Devido a isto, um simples multiplicador de 1,8 foi proposto pela sociedade profissional (EULAR) para iniciar mais cedo a profilaxia primária.

O rastreio cardíaco anual é sugerido em doentes com estas doenças auto-imunes devido ao elevado risco cardiovascular e à elevada actividade inflamatória. Caso contrário, o rastreio será feito de dois em dois ou de três em três anos [35].

Síndrome de Tako-Tsubo

A síndrome de Tako-Tsubo é uma cardiomiopatia de stress (“síndrome do coração partido”) descrita pela primeira vez no Japão nos anos 90, onde o quadro clínico de enfarte agudo do miocárdio é presumivelmente causado pela libertação de catecolaminas, espasmos e disfunção microvascular, apesar dos vasos epicárdicos abertos (Tab. 2). As mulheres na pós-menopausa são sobretudo afectadas [36]. Os gatilhos podem ser morte e doença grave na família, uma discussão, uma palestra, stress físico, doença grave, cocaína e anestesia [37].

Até 7,5% das mulheres têm síndrome de Tako-Tsubo como causa da síndrome coronária aguda. Um exemplo da imagem típica do laevograma na angiografia coronária é mostrado na Figura 1. O risco de recidiva é de cerca de 2% por ano. Esta síndrome de insuficiência cardíaca aguda tem uma morbilidade e mortalidade substanciais. Qual é a melhor terapia aqui permanece pouco clara [38].

Dissecações coronárias

As dissecções coronárias espontâneas ocorrem com muito mais frequência nas mulheres. As dissecções das artérias coronárias são mais frequentes após stress físico ou psicológico extremo e durante a gravidez ou o periparto (Tab. 2). Pode também afectar várias embarcações, mas mais frequentemente a área da RIVA. A figura 2 e 3 mostra um exemplo de uma mulher jovem com síndrome coronária aguda com isquemia transmural na área da RIVA; a causa foi encontrada como sendo a dissecção coronária. O risco de reincidência é de até 29% [39]. As causas possíveis incluem principalmente displasia fibromuscular, raramente uma fraqueza congénita do tecido conjuntivo como a síndrome de Ehlers-Danlos ou Marfan pode ser responsável [40]; recomenda-se a angiografia coronária. Se a dissecação deve ser tratada de forma conservadora ou por dilatação e endoprótese permanece controversa.

Resumo

Temos de estar conscientes da seguinte limitação ao tratar as mulheres com doenças cardíacas no dia-a-dia: A nossa prática clínica e as directrizes actuais para a prevenção, diagnóstico e tratamento baseiam-se em ensaios aleatórios com um pequeno número de mulheres em comparação com a população de doentes predominantemente masculinos. No entanto, graças a estudos de género, adquirimos mais conhecimentos sobre a melhor forma de tratar mulheres com SCA, doença coronária e hipertensão.

A saúde cardiovascular das mulheres depende de vários factores específicos do género. Influências hormonais, bem como factores relacionados com a gravidez e doenças auto-imunes, podem aumentar o risco cardiovascular.

Certas doenças como a síndrome de Tako-Tsubo, dissecção de artérias coronárias ou cardiomiopatia de gravidez são doenças específicas das mulheres cuja apresentação especial, esclarecimento e terapia são importantes.

O reconhecimento de tais factores de risco específicos do género é essencial para o início adequado da terapia. Tendo em conta os pontos acima mencionados, as mulheres com doenças cardíacas podem ser avaliadas, esclarecidas e tratadas da melhor forma possível.

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