Difícil ou difícil de tratar?

A moderna terapia da asma é baseada no fenótipo. Os objectivos de tratamento a longo prazo são um bom controlo dos sintomas e a minimização do risco de exacerbações. No entanto, o controlo dos sintomas não é o mesmo que a gravidade da asma.

A asma é uma doença inflamatória ou eosinofílica das vias respiratórias heterogénea, multifactorial, frequentemente crónica, geralmente com hiper-responsividade brônquica e/ou obstrução variável das vias respiratórias. A moderna terapia da asma é específica para o fenótipo, o que requer um diagnóstico diferenciado correspondente. Os objectivos a longo prazo da gestão da asma são principalmente um bom controlo dos sintomas e a minimização do risco de exacerbações e efeitos secundários das drogas. Para um bom controlo dos sintomas, devem ser cumpridos os seguintes critérios: A utilização de umagonista de curta duração β2-agonist (SABA) não é necessária mais de duas vezes por semana e a actividade física normal (incluindo desportos diários) não leva à tosse e à falta de ar. Uma ferramenta de diagnóstico estruturada que pode ser utilizada para avaliar os sintomas fazendo perguntas específicas é o Teste de Controlo da Asma ^(ACT®) [1].

O controlo dos sintomas não é igual à gravidade

Um bom controlo da asma grave é possível com terapia prolongada, mas os sintomas graves podem estar presentes num doente com asma ligeira – por exemplo, no caso de terapia inadequada, exposição a alergénios ou infecções respiratórias virais. As exacerbações podem ocorrer mesmo com um bom controlo dos sintomas e caracterizam-se por uma dispneia mais frequente, uma necessidade crescente de agudas β2-agonistas e uma queda significativa no pico do fluxo. Para uma avaliação objectiva, o GP pode verificar espirometricamente o _VEF1 e determinar a contagem de eosinófilos sanguíneos no hemograma diferencial. No contexto de uma clarificação pneumológica, podem ser tiradas mais conclusões com base na medição do FeNO. É importante monitorizar o _VEF1 não só em fases sintomáticas, mas também em fases sem sintomas. Isto permite determinar o melhor _VEF1 individual, que é um dos critérios para a terapia a longo prazo.

Os medicamentos para a asma dividem-se em medicamentos terapêuticos a longo prazo (“controladores”) e medicamentos a pedido (“aliviadores”). A terapia é baseada num esquema passo a passo de acordo com as directrizes internacionais da GINA para a asma [2] (Fig. 1):

• Etapa 1: A terapia é dada apenas com umagonista de curta duração β2-agonist (SABA) quando necessário, que não deve ser mais do que duas vezes por semana.
• Fase 2: Se um medicamento de emergência for necessário com mais frequência, devem ser prescritos esteróides inalatórios de baixa dose (ICS) como suplemento fixo.
• Etapa 3: A dose inalada de esteróides deve ser aumentada e/ou a dose de acção prolongada β2-agonistas (LABA) acrescentada fixa para um controlo adequado da asma.
• Fase 4: É necessário o uso regular de esteróides inalados de alta dose (ICS) em combinação com osagonistas de longa acção β2-agonistas (LABA).
• Etapa 5: A terapia deve ser suplementada, por exemplo, com biólogos ou corticosteróides orais diários.

A asma de gravidade ligeira é quando a doença pode ser controlada com níveis 1 ou 2. Se o nível 3 for necessário, a asma moderada está presente. Para a asma grave, é necessária uma intensidade terapêutica de nível 4 ou 5. A asma grave inclui casos que requerem tratamento de nível 4 ou 5 (alta dose de corticosteróides inalados em combinação com uma segunda dose de longa duração β2-agonista), incluindo doentes que conseguem um controlo inadequado dos sintomas apesar de uma boa aderência e uma técnica de inalação adequada [2].

De acordo com a Iniciativa Global para a Asma (GINA), a classificação em asma descontrolada, difícil de tratar e grave baseia-se nos seguintes critérios de diferenciação [2]:

• A asma incontrolada é quando um ou ambos os critérios seguintes são satisfeitos: 1) fraco controlo dos sintomas (sintomas frequentes ou medicação a pedido, restrições relacionadas com a asma nas actividades diárias, vigília nocturna; 2) exacerbações frequentes (≥2 por ano) e uso apropriado de corticosteróides orais (OCS) ou exacerbações graves (≥1 por ano) seguidas de hospitalização.
• Os critérios para a asma são difíceis de tratar : Falta de controlo dos sintomas e ocorrência de exacerbações apesar do tratamento de acordo com o nível 4 ou 5 de GINA, por exemplo com corticosteróides inalados em dose moderada ou alta (ICS) com um segundo agente terapêutico de longo prazo; terapia de manutenção com OCS). Em muitos casos, a asma parece difícil de tratar devido a vários factores modificáveis, tais como técnica inalatória incorrecta, aderência inadequada, tabagismo ou comorbilidades, ou porque o diagnóstico é impreciso.
• A categoria de asma grave subsume várias formas de asma que são difíceis de tratar. Isto significa que o controlo dos sintomas é insuficiente apesar da adesão a uma terapia maximamente optimizada, bem como ao tratamento de outros factores relevantes para a doença, ou um agravamento da condição com uma redução do tratamento em doses elevadas.

Algoritmo de clarificação para a asma difícil de tratar

Nesta fase, a “asma grave” é uma classificação retrospectiva. Por vezes é também chamada asma refratária grave, uma vez que a resistência às terapias inalatórias de alta dose é um critério. No entanto, desde a aprovação dos produtos biológicos pelo mercado, já não se fala de refractoriness. Para a asma difícil de tratar, sugere-se o seguinte algoritmo de trabalho [2].

1. Verificar o diagnóstico: É mesmo asma? Se houver alguma incerteza após o exame, incluindo a determinação espirométrica do _VEF1, deve ser feito o encaminhamento para um pneumologista ou médico. outros especialistas. Possíveis diagnósticos diferenciais incluem causas infecciosas ou cardíacas ou bronquioectasias.
2. Existem outros factores de influência que afectam os sintomas e exacerbações? (por exemplo, técnica de inalação incorrecta; aderência inadequada; comorbilidades incluindo ansiedade e depressão, obesidade, rinossinusite crónica, obstrução laríngea, DRGE, DPOC, apneia obstrutiva do sono, bronquioectasia, doença cardíaca, cifose osteoporótica); desencadeadores (por exemplo, tabagismo, factores ambientais, etc.); utilização excessiva de SABA; ansiedade, depressão, problemas sociais e financeiros; efeitos secundários dos medicamentos
3. Pode a terapia ser optimizada através de uma/seversa das seguintes medidas? Educação do paciente; terapia inalatória de longo prazo; tratamento de comorbilidades e factores de risco; terapia complementar não farmacológica, por exemplo, cessação do tabagismo, dieta, exercício físico); substâncias não biológicas complementares para moderar a dose elevada de ICS, por exemplo: LABA, tiotropio, leucotrieno; dosagem elevada de ICS, se até agora apenas a dosagem baixa.
4. Avaliar a resposta após 3-6 meses: Como se desenvolveram os seguintes parâmetros? Controlo dos sintomas, exacerbações, efeitos secundários da medicação, técnica de inalação e aderência, função pulmonar, satisfação e preocupações dos pacientes.

Se a asma ainda não for controlada apesar da optimização da terapia, pode assumir-se que é asma grave. O paciente deve ser encaminhado para um especialista ou para uma clínica especializada no tratamento da asma, se tal não tiver sido feito anteriormente. Se a asma for bem controlada após a implementação das medidas descritas, pode ser considerada a desqualificação da terapia. Isto significa primeiro reduzir qualquer OCS, mais tarde omitir outras terapias e reduzir a dosagem de ICS (não parar completamente a ICS). Há orientações detalhadas sobre como o fazer nas directrizes GINA 2019 [2].

Terapia baseada no fenótipo: Examinar alternativas aos esteróides orais

O uso excessivo de esteróides orais ainda é comum em doentes com asma grave, como mostram os dados da Holanda apresentados no Congresso do ERS de 2019 [4]. Presume-se que as razões para tal sejam, por um lado, um uso não óptimo de inaladores e, por outro, uma relutância em prescrever produtos biológicos. Antes de qualquer prescrição de corticosteróides orais, os médicos devem verificar se o paciente está a aderir à sua terapia inalatória e se a está a utilizar correctamente. Além disso, deve ser considerada uma biologia [4]. O início da terapia com produtos biológicos a partir do nível 5 requer os critérios de asma grave. Para além de melhorar o controlo da asma, o objectivo terapêutico é reduzir o OCS e prevenir exacerbações [5]. Cinco biólogos estão agora disponíveis para o tratamento da asma grave quando o controlo dos sintomas não é alcançado, apesar da terapia a longo prazo com doses elevadas de ICS e um betamimético de acção prolongada. O dupilumabe de anticorpos monoclonais é um antagonista dos receptores da IL-4/13. Mepolizumab, reslizumab, benralizumab são anticorpos contra a IL-5 ou o receptor da IL-5. O grande estudo de coorte IDEAL mostrou uma forte correlação entre IL-5 e eosinófilos em asma grave [6]. Uma task force de ERS e ATS avaliou as evidências sobre estas e outras novas opções de tratamento (azitromicina, tiotropio) em meta-análises e derivou seis recomendações para a gestão da asma grave [7] (visão geral 1).

Literatura:

1. Teste de Controlo da Asma, www.asthmacontroltest.com
2. Iniciativa Global para a Asma (GINA): 2019 Asma difícil de tratar e grave, https://ginasthma.org/severeasthma
3. Reddel HK, et al: GINA 2019: uma mudança fundamental na gestão da asma, European Respiratory Journal 2019; 53: 1901046; DOI: 10.1183/13993003.01046-2019.
4. Eger K, et al: Overuse of oral corticosteroids in asthma – modifiable factors and potential role of biologics, Abstract OA5334, apresentado na ERS 2019.
5. Powitz F: Asma brônquica. Actualização 2019, MMW Fortschritte der Medizin, Edição Especial 1/2019, www.springermedizin.de/asthma-bronchiale/kindliches-asthma/asthma-bronchiale/16574534
6. Müllerova H, et al: Associações de citocinas sanguíneas e eosinófilos em asma grave. PA633, Congresso do ERS, 10 de Setembro de 2017.
7. Holguin F, et al: ERS and ATS guideline Six new recommendations for severe asthma, Eur Respir J. 2019: Management of Severe Asthma: a European Respiratory Society/American Thoracic Society Guideline. Eur Respir J 2019 Sep 26. pii: 1900588. doi: 10.1183/13993003.00588-2019. [Epub ahead of print]

PRÁTICA DO GP 2020; 15(1): 23-25