Nos últimos tempos, registaram-se avanços significativos no tratamento da dermatite atópica, incluindo várias novas opções terapêuticas sistémicas que ultrapassaram os obstáculos regulamentares. Isto também foi incorporado na directriz EuroGuiDerm sobre o tratamento do eczema atópico, publicada no ano passado. Assim, contém também informações pormenorizadas sobre a utilização de produtos biológicos e inibidores da JAK.
As directrizes baseadas em provas fornecem uma visão global das últimas provas e constituem uma importante base de decisão para a selecção do tratamento adequado. O Fórum Europeu de Dermatologia (FED) está empenhado em melhorar os cuidados de saúde dos doentes de dermatologia em toda a Europa e lançou há alguns anos o Centro Europeu para a Elaboração de Directrizes. A directriz europeia para o eczema atópico publicada em 2022 foi desenvolvida de acordo com as normas EuroGuiDerm, descritas no sítio Web da EDF. Em geral, a terapia sistémica é considerada indicada quando o eczema atópico moderado a grave não pode ser adequadamente controlado com medicamentos tópicos e terapia com luz UV. A terapia sistémica também pode ser útil para reduzir a quantidade de corticosteróides tópicos administrados a doentes que necessitam de corticosteróides tópicos prolongados para controlar o eczema atópico [1].
Substâncias inovadoras altamente eficazes – o que é importante ter em conta?
No caso dos dois medicamentos biológicos dupilumab e tralokinumab, não só a eficácia como também a tolerabilidade são consideradas vantajosas. Não são necessários controlos laboratoriais regulares ou outras medidas de monitorização [2]. Em contraste com os inibidores da janus quinase (JAK), que se caracterizam por um início de acção muito rápido, o dupilumab e o tralokinumab necessitam de várias semanas para desenvolver a sua eficácia total [1]. Os inibidores da JAK são também opções de tratamento altamente eficazes e seguras, desde que sejam tidas em conta as contra-indicações, os efeitos secundários e os testes laboratoriais necessários. Enquanto os dois produtos biológicos são aplicados por via subcutânea com intervalos de dosagem de 2-4 semanas, os inibidores da JAK estão disponíveis na forma de dosagem oral, sendo recomendada a toma diária.
Biológicos: altamente eficazes e direccionados – não é necessária monitorização de rotina
A aprovação do primeiro medicamento biológico – Dupilumab – foi um marco importante e estabeleceu novos padrões para o tratamento da dermatite atópica. Na Suíça, o dupilumab (Dupixent®) foi aprovado para o tratamento da dermatite atópica (DA) moderada a grave em adultos desde 2019, seguido da extensão da indicação para adolescentes e, desde junho de 2022, o dupilumab também pode ser utilizado em crianças com 6 anos ou mais [3]. O dupilumab liga-se à subunidade α do receptor da IL-4, que faz parte dos complexos dos receptores da IL-4 e da IL-13. Em adultos, a dose inicial recomendada é de 600 mg dupilumab (duas injecções de 300 mg) e a dose de manutenção é de 300 mg a cada quinze dias. Para crianças e adolescentes dos 6 aos 17 anos, a recomendação da dosagem depende do peso corporal.
As directrizes do EuroGuiDerm indicam que o tratamento com dupilumab é geralmente bem tolerado e não são necessárias análises químicas laboratoriais de rotina [1]. A conjuntivite desenvolve-se em cerca de um terço dos doentes. No entanto, isto pode ser bem tratado. Na maioria das vezes, a utilização de colírios anti-inflamatórios é suficiente e o tratamento com dupilumab não necessita de ser interrompido [4–6].
O tralokinumab (Adtralza®) é também um anticorpo monoclonal humano, mas, ao contrário do dupilumab, neutraliza especificamente a IL-13. Na Suíça, o tralokinumab foi aprovado para pacientes adultos com DA moderada a grave desde junho de 2022 [3]. A dose inicial para adultos é de 600 mg (4 injecções de 150 mg cada), seguida de uma dose de manutenção de 300 mg (2 injecções de 150 mg cada), com um intervalo de dosagem de 2 semanas cada. A partir da 16ª semana, o intervalo pode ser alargado para 4 semanas. Tal como acontece com o dupilumab, a directriz EuroGuiDerm menciona a conjuntivite como um possível efeito secundário, embora esta ocorra numa proporção menor de doentes com tralokinumab [1,7]. Tal como acontece com o dupilumab, também não são necessárias análises laboratoriais de rotina ao sangue [1].
Inibidores da JAK: administráveis por via oral e com rápido início de acção
A directriz EuroGuiDerm recomenda os mesmos exames para o rastreio inicial e a monitorização do tratamento para todos os inibidores da JAK actualmente aprovados [1]. A directriz salienta que a aprovação do abrocitinib seguiu o consenso do esquema terapêutico por etapas, razão pela qual este inibidor da JAK não está listado, mas existem também explicações pormenorizadas na directriz sobre esta opção terapêutica. Comum a todos os inibidores da JAK é a recomendação de rastreio básico, incluindo hemograma completo, perfil renal/fígado/lipídico e níveis de creatinina fosfoquinase, bem como rastreio da hepatite e da tuberculose (incluindo radiografia do tórax). Para monitorização, recomenda-se a realização de um hemograma completo, um perfil renal/fígado/lipídico e um nível de creatinina fosfoquinase após quatro semanas de tratamento, ou de três em três meses durante a terapêutica.
O baricitinibe (Olumiant®) é um inibidor oral selectivo de JAK1 e JAK2 que foi aprovado na Suíça desde Fevereiro de 2021 para o tratamento de doentes adultos com DA moderada a grave [3]. A dose padrão é de 4 mg (1×/d p.o.). A dose de 2 mg (1×/d p.o.) é considerada em doentes com 75 anos ou mais ou em doentes com infecções crónicas/recorrentes ou com uma depuração da creatinina de 30-60 ml/min. A directriz EuroGuiDerm enumera as infecções do tracto respiratório superior, as dores de cabeça e o aumento do colesterol LDL como os efeitos secundários mais comuns do baricitinib nos ensaios clínicos [1]. A acne ocorre menos frequentemente do que com outros inibidores da JAK. Não foram notificadas neoplasias malignas em doentes tratados com baricitinib durante o período controlado por placebo e não foram notificadas perfurações gastrointestinais, eventos cardiovasculares positivos ou casos de tuberculose.
O upadacitinib (Rinvoq®) é um inibidor da JAK, selectivo e reversível, com biodisponibilidade por via oral, que inibe principalmente a JAK1 [3]. Na Suíça, o upadacitinib foi aprovado para o tratamento da DA moderada a grave em adultos desde Novembro de 2021. A dose oral recomendada é de 15 mg de upadacitinib uma vez por dia. De acordo com a directriz EuroGuiDerm, as infecções do tracto respiratório superior e a acne foram os efeitos secundários mais comuns do upadacitinib nos ensaios clínicos [1]. As taxas de incidência cumulativa de acontecimentos adversos graves foram de 0% para 30 mg, 2,4% para 15 mg, 4,8% para 7,5 mg e 2,4% para o placebo.
O abrocitinib (Cibinqo®) é um inibidor selectivo oral da JAK-1. Na Suíça, o abrocitinib foi aprovado para o tratamento da DA em adultos desde Abril de 2022 [3]. Na directriz EuroGuiDerm, os acontecimentos adversos relacionados com a dose (200 mg, 100 mg, placebo) foram náuseas (14,6%, 6,1%, 2,0%), dores de cabeça (7,8%, 5,9%, 3,5%) e acne (4,7%, 1,6%, 0%). Nos grupos de 200 mg e 100 mg de abrocitinib, as taxas de incidência de infecções graves foram de 2,33/100 doentes-ano (PY) e 2,65/100 PY, respectivamente. Para o herpes zoster, as taxas de incidência foram de 4,34/100 PJ e 2,04/100 PJ, respectivamente, e para o herpes simplex, 11,83/100 PJ e 8,73/100 PJ, respectivamente [1,8].
| A elaboração da directriz EuroGuiDerm, publicada no Journal of the European Academy of Dermatology and Veneorology , envolveu 26 peritos de 12 países europeus que foram nomeados pelas sociedades parceiras nacionais ou pelos dois coordenadores da directriz. Além disso, três representantes dos doentes participaram no desenvolvimento das directrizes. A parte 1 resume as recomendações para a terapêutica sistémica e a parte 2 trata das opções de tratamento não sistémico. Para a Parte 1 das directrizes, para além das recomendações do painel de peritos, os resultados da revisão de Drucker et al. considerado. Salienta-se que, ao aplicar as recomendações terapêuticas, deve ser dada atenção às condições e circunstâncias locais de licenciamento. para [1,9] |
Outras substâncias activas mencionadas nas orientações
Para além das opções terapêuticas sistémicas convencionais e novas, as directrizes EuroGuiDerm também mencionam os dois candidatos a medicamentos lebrikizumab e nemolizumab – ambos biológicos que estão actualmente a ser investigados para utilização na DA em estudos de fase III [1]. O lebrikizumab é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente à IL-13 que circula livremente. O nemolizumab bloqueia a subunidade α do receptor de IL-31. Outros agentes mencionados nas directrizes incluem o anticorpo monoclonal anti-IgE omalizumab, que está aprovado para o tratamento da asma e da urticária espontânea crónica, mas não para o eczema atópico. A base de evidência para o omalizumab no eczema atópico é controversa. Outra substância activa mencionada é a alitretinoína, que está aprovada em alguns países europeus para o tratamento do eczema crónico das mãos. A alitretinoína é uma substância activa do grupo dos retinóides.
Literatura:
- Wollenberg A, et al: Directriz europeia (EuroGuiDerm) sobre eczema atópico: parte I – terapia sistémica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(9): 1409-1431.
- Worm M, et al.: Terapia moderna da dermatite atópica: biológicos e medicamentos de pequenas moléculas. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18(10): 1085-1093.
- Drug information, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso em 08.03.2022).
- Wollenberg A, et al: Segurança laboratorial do dupilumab em dermatite atópica moderada a grave: resultados de três ensaios fase III (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol 2020; 182: 1120-1135.
- Akinlade B, et al: Conjuntivite em ensaios clínicos com dupilumab. Br J Dermatol 2019; 181: 459-473.
- Wollenberg A, et al: Conjuntivite que ocorre em pacientes com dermatite atópica tratados com dupilumab – características clínicas e tratamento. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1778-1780.e1
- Wollenberg A, et al: Tralokinumab para dermatite atópica moderada a grave: resultados de dois ensaios de fase III de 52 semanas, randomizados, duplo-cegos, multicêntricos e controlados por placebo (ECZTRA 1 e ECZTRA 2). Br J Dermatol 2021; 184: 437-449.
- Simpson EL, Silverberg JI, Nosbaum A, et al: Análise integrada de segurança do abrocitinib para o tratamento da dermatite atópica moderada a grave do programa de ensaios clínicos de fase II e fase III. Am J Clin Dermatol 2021; 22: 693-707.
- Drucker AM, et al: Tratamentos Imunomoduladores Sistémicos para Pacientes com Dermatite Atópica: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise de Rede. JAMA Dermatologia, 01 de junho de 2020; 156 (6): 659-667.
PRÁTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(2): 32-33
