Directrizes sobre o banco de ensaios

Representantes de renome do sistema de saúde suíço discutiram o centro do doente, o mau uso dos cuidados e o significado das directrizes na área da tensão entre orientação e praticidade. As soluções digitais podem apoiar eficazmente a comunicação médico-paciente, mostra a experiência.

O Prof. Dr. med. Christoph A. Meier, Director Médico do Hospital Universitário de Basileia, abordou a questão “Overuse, misuse et al.: What can we do?” na sua palestra e apresentou o modelo de cuidados de saúde que se centra nos valores avaliados e ponderados pelo paciente, tais como vários aspectos da qualidade de vida.

O modelo dos Cuidados de Saúde Baseados em Valores (VBHC) & Resultados de Pacientes (PROMs) baseia-se nos fundamentos teóricos lançados pelo economista de Harvard Michael E. Porter há doze anos [1]. Uma das suas declarações-chave é que em medicina, é geralmente o volume da prestação de serviços que é pago, e não o benefício (“valor”) para o paciente. Porter argumenta que, na realidade, o resultado deve ser medido de acordo com a avaliação do paciente. Isto levanta a questão de uma abordagem adequada, que o Consórcio Internacional para a Medição de Resultados de Saúde (ICHOM) tem vindo a abordar desde 2012 [2]. O consórcio desenvolveu métricas para 23 doenças que permitem medir os resultados dos pacientes de tal forma que a comparabilidade fiável (“benchmarking”) é possível. Os actuais 23 conjuntos de normas cobrem 54% do peso global da doença e estão a ser desenvolvidos em colaboração com a OCDE [3].

Meier entrou no exemplo do cancro da mama para mais explicações: As métricas típicas relacionadas com a doença são recorrência, complicações perioperatórias, infecções, mortalidade, etc. Além disso, estas métricas também incluem factores importantes que determinam a qualidade de vida, tais como depressão, fadiga, dor, imagem corporal, neuropatia, disfunção sexual, e estes são regularmente registados durante até dez anos. [4] “É aí que se vê se se está a fazer bom medicamento ou não”, diz Meier.

Os médicos mal têm tempo para fazer perguntas como as do questionário da amostra (caixa “Excerto do questionário da paciente sobre cancro da mama”), Meier admitiu. No Hospital Universitário de Basileia, os pacientes podem preencher estas questões directamente na sala de espera, utilizando um comprimido. O médico vê imediatamente a avaliação em forma gráfica. Desta forma, o paciente pode formular as suas necessidades e o médico pode concentrar-se. No USB, as métricas da ICHOM sobre outras condições como o AVC, Ansiedade e Depressão do Cancro da Próstata serão implementadas nos próximos meses. Contudo, a abordagem de “cuidados de saúde baseados em valores” só entraria em jogo se este sistema também pagasse em conformidade, disse Meier e continuou: “Não é coincidência que esta ideia básica venha de Michael Porter como economista: os serviços médicos poderiam ser pagos com um montante básico e adicionalmente remunerados em função da métrica de resultados. Desta forma, uma mudança de “volume” para “valor” poderia ser iniciada no nosso sistema de saúde”.

Benefícios e limitações das directrizes

Christoph Bosshard, MD, Vice-Presidente da FMH, falou sobre a importância das directrizes em relação ao tratamento centrado no doente: “As directrizes transferem os resultados baseados em provas da investigação médica para recomendações de tratamento médico. “As directrizes são componentes importantes na medicina de hoje. Prevêem a transferência de conhecimentos e asseguram que as mesmas doenças possam ser tratadas da mesma forma. Os pacientes devem assim ter as mesmas oportunidades de tratamento. Além disso, também apoiam decisões políticas tais como o financiamento de serviços de cuidados”, diz Bosshard. O desenvolvimento de sistemas de apoio à decisão clínica é também um benefício conhecido das directrizes. Lá se vai o quadro de desempenho (ver caixa “FMH’s view on treatment guidelines”).

A fim de combater a incerteza causada pela variedade de novas directrizes, a FMH lançou no ano passado uma plataforma “Guidelines Switzerland” [5]. As sociedades e organizações profissionais são agora chamadas a documentar as suas directrizes recomendadas. Os metadados incluem o nível de evidência, o âmbito, etc.
Um desafio na prática médica, porém, é a multimorbilidade, para a qual as directrizes dificilmente são orientadas, porque os seus ensaios aleatórios controlados subjacentes têm a característica de excluir pacientes multimórbidos. As directrizes não são válidas para esta situação. “As directrizes estão centradas na doença e não no doente, mas na vida quotidiana é claramente importante tratar os doentes, não as doenças”, advertiu Bosshard.
Bosshard recomendou que os efeitos dos tratamentos conformes às directrizes fossem disponibilizados em registos (por exemplo, Patient Centrered Outcome Registry PCOR) [6]. Além disso, deve ser promovida a investigação sobre o tema da multimorbilidade em pacientes mais idosos. São necessários estudos sobre a independência, eficácia, aplicabilidade e relação custo-eficácia das directrizes.

Multimorbidade no dilema quotidiano

Dr. Edouard Med. Battegay FACP, Director da Clínica e Policlínica de Medicina Interna do Hospital Universitário de Zurique (USZ), seguido da sua apresentação sobre o tema da multimorbidade.

Um estudo escocês de 2012 mostrou que a multimorbilidade é a constelação de doenças mais comum [7]: 50% da população consideram-se saudáveis, 23% são multimorbidades, 19% monomorbidades. A correlação entre a idade e a multimorbilidade é clara. Cada 50ª criança é também multimórbida. De acordo com Battegay, 90% dos pacientes hospitalizados de emergência na zona dos EUA são severamente multimórbidos [8].

Existem 10.000 códigos ICD10. Isto significa que para três diagnósticos, há 1,8 quadriliões de combinações possíveis. Isto não é tão complicado na realidade, uma vez que as doenças ocorrem em certos clusters e em combinação com os clusters típicos [9]. “As condições sociais também desempenham um papel na presença de certas doenças”, Battegay deu a entender, após este exercício aritmético, que tudo estava claro.

Alguns padrões de doença “colidem” uns com os outros. Muitas vezes a terapia para uma doença exclui aquela para outra, por exemplo, um diluição do sangue necessário para a doença cardíaca com hemorragia cerebral simultânea. No entanto, não existem praticamente orientações sobre estas “interacções doença-doença-doença” (DDI). As actuais directrizes publicadas podem mesmo ser prejudiciais, como o Dr. Bossard já salientou, porque não cobrem possíveis perigos de multimorbidade.

As “Interacções Doenças-Doenças” podem gerar uma complexidade confusa [10]. Isto ainda não é fácil de resolver. O trabalho de equipa interdisciplinar é uma questão de organização, em que os generalistas de medicina interna coordenam os especialistas. A ciência, o ensino, os hospitais e o sistema de saúde assumem monomorbidade e mostram a correspondente optimização de processos e estruturas organizacionais. São necessárias novas abordagens de pensamento e investigação , foi também esta conclusão.

Literatura:

1. Porter ME, Teisberg EO: Redefinindo os cuidados de saúde: criando uma competição baseada no valor dos resultados. Harvard Business Press, Boston 2006.
2. Kelley TA: Consórcio internacional para a medição de resultados de saúde (ICHOM). Ensaios 2015; 16(3): O4.
3. ICHOM.org: Os nossos Conjuntos Padrão. www.ichom.org/
4. condições médicas, recuperadas em 13.3.2018
5. Ong WL, Schouwenburg MG et al: Um conjunto padrão de resultados centrados em valores para o cancro da mama: a Iniciativa do Consórcio Internacional para a Medição de Resultados de Saúde (ICHOM). JAMA Oncology 2017; 3(5): 677-685.
6. FMH: Plataforma online “Directrizes Suíça”: www.guidelines.fmh.ch
7. Academia Suíça para a Qualidade em Medicina SAQM: Descrição do serviço “Patient Centered Outcome Registry (PCOR)”: https://www.fmh.ch/files/pdf18/PCOR_Leistungsbeschreibung.pdf
8. Barnett K et al: Epidemiologia da multimorbilidade e implicações para os cuidados de saúde, investigação, e educação médica: um estudo transversal. A Lanceta 2012; 380(9836): 37-43.
9. Kaplan et al: Prevalência de multimorbidade em doentes internados. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13533.
10. Marengoni et al: Padrões de multimorbidade crónica na população idosa. J AmGeriatr Soc 2009; 57: 225-230.
11. Gassmann D et al: O Índice de Gravidade Multimorbidade (MISI). Medicina 2017; 96: 8(e6144).

PRÁTICA DO GP 2018; 13(5): 40-41