A deglutição é um processo sensório-motor com componentes voluntários e reflexivos. Para além das doenças neurológicas e musculares, as perturbações da deglutição podem ser causadas por alterações tumorais ou cirúrgicas na zona da cabeça e do pescoço, do esófago ou do estômago. Os exames imagiológicos permitem visualizar as estruturas e os processos envolvidos. As medidas terapêuticas podem ser derivadas dos resultados do diagnóstico da disfagia.
Nos artigos sobre disfagia, foram descritas numerosas alterações locais no trato digestivo superior. Uma causa bastante rara da perturbação funcional é uma alteração do tronco cerebral com possível afeção dos nervos cranianos responsáveis pelo ato de engolir. As lesões das vias corticobulbares descendentes para o tronco cerebral, por exemplo, uma massa ou alterações inflamatórias após um ataque cardíaco, podem causar problemas agudos de deglutição.
O ato de engolir é um processo complexo que requer a interação precisa de numerosos músculos, controlados por vários centros e vias nervosas. O sucesso da deglutição requer o encerramento da nasofaringe e o encerramento da laringe pela epiglote [1]. Normalmente, engolimos entre 600-2000 vezes por dia. Fora das refeições, engole cerca de 0,5-1,5 ml de saliva por tragada, aproximadamente uma vez por minuto, quando está acordado. Para uma refeição pequena de 6 minutos, são necessários cerca de 32 goles. Quase nenhuma saliva é produzida e engolida durante o sono profundo [2]. Os núcleos dos cinco nervos cranianos (nervo trigémeo, nervo facial, nervo hipoglosso, nervo vago, nervo glossofaríngeo), que irrigam os 100 músculos dos órgãos envolvidos na deglutição (bochechas, lábios, mandíbula, língua, palato mole, faringe, laringe, osso hioide, esófago), estão localizados na zona do tronco cerebral.
O processo de deglutição é apresentado no Quadro 1.
O reflexo de deglutição é desencadeado pelo contacto do alimento com a parede da faringe. As vias aferentes e eferentes responsáveis são diferenciadas na Tabela 2.
Estudo de caso
O estudo de caso documenta o processo de diagnóstico por imagem numa doente de 76 anos com tosse, sensação de globus e disfagia no exame inicial. O exame otorrinolaringológico não revelou quaisquer achados patológicos na cavidade oral e hipofaringe, e as imagens contrastadas do esófago na área da coluna cervical não mostraram qualquer patologia relevante (Fig. 1A). Cerca de 3 meses depois, o doente foi encaminhado para uma TAC dos tecidos moles do pescoço (Fig. 1B e C) . Estas eram novamente normais. No entanto, um achado patológico na região do ângulo ponto-cerebelar (região CACA) à esquerda era evidente. Para melhor esclarecimento, foi efectuada uma ressonância magnética da cabeça, que confirmou um grande neuroma acústico degenerado à esquerda, com uma parte extrameatal volumosa e uma parte intrameatal mais pequena. Isto resultou numa impressão considerável do tronco cerebral. O facto de não haver edema significativo na região do cérebro sugeria uma massa de crescimento lento (Fig. 1D e E).
O neuroma do acústico (NAC) é um tumor benigno do sistema nervoso periférico [4]. São responsáveis por 8% de todos os tumores intracranianos. Com um crescimento geralmente bastante lento, os sintomas aparecem muito tarde. Se os tumores permanecerem pequenos, pode não haver sintomas de tonturas ou perda de audição. Se se notar um aumento lento da perda auditiva, um teste de audição pode indicar a mudança. É típica uma deterioração da gama de altas frequências (o canto dos pássaros é menos percetível). No entanto, também é possível uma perda de audição súbita. Um schwannoma intracoclear muito pequeno também deve ser considerado [6]. AKN também pode ser uma possível causa de zumbido, bem como causar vertigens de rotação e oscilação acompanhadas de náuseas e/ou nistagmo. Em casos muito raros, os grandes neurinomas podem causar um distúrbio da circulação do líquido cefalorraquidiano com um aumento da pressão, acompanhado de dores de cabeça, rigidez do pescoço, náuseas, vómitos e visão deficiente. Foram descritas hemorragias subaracnoides causadas por um AKN [3]. No caso em apreço, para além de um distúrbio persistente da deglutição, havia apenas uma ligeira perda de audição e tonturas ocasionais, que foram anteriormente interpretadas como queixas adequadas à idade.
Os exames de tomografia computorizada já não são o procedimento de imagem de eleição para o diagnóstico dos neuromas do acústico. O contraste dos tecidos moles é inferior ao da ressonância magnética. Os pequenos AKN podem escapar à deteção por TC, especialmente no diagnóstico nativo, enquanto as massas maiores, como neste estudo de caso, podem ser detectadas em exames com contraste.
A ressonância magnética é o padrão de ouro para o neuroma acústico de imagem. A aplicação intravenosa do meio de contraste mostra um claro aumento do sinal e, frequentemente, as duas formas histológicas (Antoni tipo A e B) podem ser diferenciadas pelas alterações regressivas do tipo 2 [5,6]. A extensão total com peças extra e intra-metais é facilmente avaliável. Se a AKN só tem uma parte extrameatal (cerca de 20% dos casos), a diferenciação em relação a um meningioma pode ser problemática.
O estudo de caso demonstra de forma impressionante a diferença na imagiologia. A RM mostra a extensão intrameatal exacta do neurinoma e as alterações regressivas no interior do tumor devido ao maior contraste dos tecidos moles.
Mensagens para levar para casa
- O neuroma acústico é a massa intracraniana benigna mais comum.
- A disfagia pode ter inúmeras causas no trato digestivo superior como sintoma, mas também pode ser o resultado de uma perturbação central.
- Para além das lesões dos tratos corticobulbares, podem estar presentes lesões que ocupam espaço na região do ângulo da ponte do cerebelo com alteração do tronco cerebral.
- No diagnóstico por imagem, a ressonância magnética com meio de contraste intravenoso é o procedimento padrão para a deteção destes tumores.
Literatura:
- «Schluckakt», https://flexikon.doccheck.com/de/Schluckakt, (letzter Abruf 22.11.2023)
- «Schluckvorgang», www.winvitalis.de/ratgeber/ernaehrung-bei-dysphagie, (letzter Abruf 22.11.2023)
- Miller ME, et al.: Intracochlear schwannoma presenting as diffuse cochlear enhancement: diagnostic challanges of rare cause of deafness. Ir J Med Sci 2012; 181(1): 131–134.
- Schwarz R: Akustikusneurinom. [online], www.netdoktor.de, (letzter Abruf 22.11.2023)
- Thiel HJ: Akustikusneurinom. InFo Schmerz & Geriatrie 2021; 3(2): 34–35.
- Uhlenbrock D, Forsting M: MRT und MRA des Kopfes. 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York 2007; pp. 89–91.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 45–47
