O diverticulum de Zenker causa perturbações nos passageiros na junção faringo-esofágica. Regurgitação e regurgitação de alimentos não digeridos ocorrem frequentemente. À medida que o diverticulum Zenker cresce, há uma sensação globus na garganta. A avaliação radiológica pode envolver procedimentos com contraste do esófago, bem como a imagem por ressonância magnética ou por computador.
A disfagia pode ter uma vasta gama de causas possíveis. Achalasia e hérnia hiatal já foram discutidas em publicações anteriores. A diversificação do esófago também pode levar à obstrução do processo de deglutição, dependendo da sua localização e tamanho. O Quadro 1 lista a patogénese e as causas da diverticula esofágica [1].
O diverticulum mais comum do esófago é o diverticulum Zenker. Apesar da sua localização na faringe, este diverticulum é normalmente atribuído ao esófago na literatura [4,5]. A primeira descrição foi feita por Ludlow em 1769. Em 1877, o patologista Friedrich von Zenker de Erlangen analisou e descreveu a ligação entre a existência deste diverticulum e um aumento da pressão intra-faríngea. A incidência é de 2:100,000/ano, a idade de manifestação é normalmente de 70 a 80 anos. Os homens são afectados com mais frequência do que as mulheres [2]. A localização típica é um ponto fraco pré-existente da parede dorsal da faringe entre o músculo faríngeo cricofaríngeo e o músculo faríngeo constritivo inferior, o triângulo kiliano. Devido à pressão, a parede posterior da faringe pode inchar e formar um divertículo, que é favorecido pelo aumento do tónus do músculo cricofaríngeo e pelo relaxamento deficiente do esfíncter esofágico superior [3].
O diagnóstico suspeito do diverticulum de Zenker resulta dos sintomas resumidos na visão geral 1. O grau de expressão é determinado pela classificação de Brombart. Possíveis complicações do diverticulum de Zenker são descritas na visão geral 2.
A clarificação endoscópica pode ter o risco de via falsa. Se o endoscópio for avançado para o saco diverticular e não para o lúmen esofágico, há um risco significativo de perfuração. Dependendo da extensão dos sintomas, há uma indicação de terapia cirúrgica com procedimentos abertos (descritos pela primeira vez em 1936 por Aubin) ou endoscópicos. A longo prazo, o tratamento cirúrgico aberto é considerado como tendo um resultado muito bom com uma taxa de sucesso de 94% e uma taxa de recorrência de 7,5%, mas também uma taxa de mortalidade de 3,4%.
As diversidades do esófago médio e as que têm uma localização epifénica são muito mais raras. Os exames de raio-X são muito eficazes na detecção do diverticulum de Zenker. A “andorinha de papa”, as imagens com contraste do tracto digestivo superior com sulfato de bário, podem visualizar muito bem o diverticulum. É importante tirar imagens em vários planos, especialmente em projecção oblíqua, a fim de visualizar o diverticulum.
À semelhança da ressonância magnética da parede faríngea, a tomografia computorizada pode delinear estruturas adjacentes contendo fluidos e também contendo ar. Contrastando a faringe e o esófago com o meio de contraste de raios X contendo iodo (o sulfato de bário causa frequentemente artefactos na TC) pode conseguir uma melhor visualização da diverticula com retenção de KM.
A ressonância magnética não é utilizada para o diagnóstico primário do diverticulum de Zenker. A detecção pode ser considerada incidental se lesões císticas com níveis de fluido puderem ser delineadas no espaço visceral posterior apenas caudal até à junção faringo-esofágica [6]. Se houver suspeita de complicações locais, o método de diagnóstico é muito bom na detecção de processos inflamatórios devido ao elevado contraste dos tecidos moles.
Estudos de caso
No caso do relatório 1, é visível um diverticulum sintomático de 4,5 cm de diâmetro ao nível da laringe (Fig. 1A e B), ainda sem compressão do esófago. Endoscopicamente, um lago salivar no recesso piriforme direito era notório no paciente de 80 anos com disfagia.
O estudo de caso 2 mostra um paciente de 70 anos com um divertículo de Zenker medindo aproximadamente 2 cm de diâmetro (Fig. 2) sem evidência de perturbação funcional. Após a cirurgia ACVB com laços visíveis de fio de arame esternal, houve uma sintomatologia com sensação de globus e tosse irritável. A disfagia era o principal sintoma clínico numa paciente do sexo feminino de 59 anos (estudo de caso 3) com um valor aproximado de 3,5 Diverticulum Zenker de cm de diâmetro levando à compressão inicial do esófago proximal (Fig. 3A e B). Um diverticulum Zenker de grau 4 de acordo com Brombart está no Estudo de caso 4 apresentado, houve uma disfagia significativa no paciente. (Fig. 4). Diverticula também pode ser detectável noutras secções do tracto digestivo, como mostra o achado incidental da grande curvatura gástrica num paciente de 59 anos (Fig. 5A e B).
Mensagens Take-Home
- O diverticulum mais comum do esófago é o diverticulum Zenker.
- Dependendo da localização e tamanho, pode resultar uma obstrução do processo de deglutição.
- A localização típica do diverticulum de Zenker é um ponto fraco preexistente da parede dorsal da faringe entre o M. cricofaringeus e o M. constrictor pharyngis inferior.
- A classificação da diverticula Zenker é de acordo com Brombart com grau 1 a 4.
- O diverticulum de Zenker pode levar a sintomas clínicos extensos.
- O diagnóstico por imagem pode ser realizado por exames de raio-X com contraste do esófago, tomografia computorizada ou ressonância magnética.
Literatura:
- Bechtler M, Jakobs R: Diverticulum esofágico. Gastroenterologia up2date 8, 2012. http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1310101.
- Ferreira LE, Simmons DT, Barão TH: Diverticula de Zenker: fisiopatologia, apresentação clínica, e gestão endoscópica flexível. Dis Esophagus 2008; 21: 1-8.
- Fulp SR, Castell DO: Aspectos manométricos do diverticulum de Zenker. Hepatogastroenterologia 1992; 39: 123.
- Zenker Diverticulum, https://flexikon.doccheck.com/de/Zenker-Divertikel, (último acesso 19.04.2022)
- Vogelsang A, Schumacher B, Neuhaus H: Tratamento do diverticulum de Zenker. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(7): 120-126.
- Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnóstico diferencial na ressonância magnética. Georg Thieme Verlag Stuttgart, Nova Iorque, 2002: 258.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(5): 20-22
