Em edições anteriores do HAUSARZT PRAXIS, foi apresentado nesta secção um amplo espectro de possíveis causas de disfagia, que foi explorado em profundidade com a ajuda de estudos de caso. Como se pode ver pela avaliação de um único paciente no curso cronológico descrito neste artigo, a cooperação interdisciplinar e a paciência são indispensáveis, especialmente em casos complexos.
Foram apresentadas alterações e doenças com antecedentes neurológicos, ortopédicos, internistas e oncológicos e foi atribuído o significado dos vários procedimentos de imagem. O caso apresentado hoje mostra, ao longo de vários anos num paciente que tem agora 61 anos, que a disfagia também pode ter um fundo multicausal, desafiando diferentes especialidades médicas e exigindo diferentes procedimentos de diagnóstico, incluindo a imagiologia.
Estudo de caso
O histórico do caso demonstra a complexidade da disfagia durante um curso de oito anos numa paciente de 53 anos na altura do primeiro contacto na nossa clínica, o que alevou a consultas com oestagiário do GP, cirurgia, ORL, neurologia e ortopedia. Isto resultou em vários exames de imagem, que são discutidos abaixo, por ordem cronológica.
Junho de 2014
O paciente de 53 anos está em bom estado geral. Há medicação para a tiróide com Eferox 25, 1 comprimido por dia. Ela descreve fases alternadas de agitação e fadiga, também uma sensação de pressão e um caroço na garganta. O internista do GP solicitou um esclarecimento sobre a situação da tiróide. A química de laboratório mostrou FT4 e FT3 na gama normal, o TSH diminuiu basicamente. Sonografia e cintilografia da tiróide (72 MBq 99 Tc-pertechnetate) revelou um struma nodosa com autonomia focal que se estende até à região retroesternal e claramente acentuada no lado esquerdo. (Fig. 1A e 1B). Asestruturas nodulares sonograficamente reconhecíveis no lóbulo tiróide direito com depressão do registo da actividade estavam menos desenvolvidas. A reabilitação definitiva da glândula tiróide com tiroidectomia foi realizada como resultado do Recomenda-se a realização de exames de medicina nuclear .
Novembro de 2015
Com o aumento lento da pressão e uma sensação de granulosidade na garganta e o aparecimento de disfagia, o paciente consultou um Colega otorrinolaringologista. Foi solicitadoumraio-x esofágico para excluir uma obstrução de passagem. A papa engolir com sulfato de bário (fig. 2A e 2B) atestou condições normais de mucosa do esófago e passagem desobstruída. Um diverticulum, processo tumoral ou mesmo uma alteração mecânica externa poderia ser excluído. A coluna cervical ligeiramente degenerada mostrou uma postura de alongamento com possível miogelose como resultado.
2017
O paciente só pôde decidir submeter-se a intervenção cirúrgica com cirurgia total da tiróide 3 anos após a realização do diagnóstico. Os sintomas iniciais eram progressivos com aumento da disfagia e também da situação metabólica hipertiróide.
Julho de 2020
Se a disfagia pós-operatória persistisse, o paciente procurou novamente o Médico Otorrinolaringologista on. O médico não conseguiu detectar qualquer alteração relevante para os sintomas. A consulta neurológica também não revelou quaisquer descobertas patológicas. Finalmente, foi realizada uma ressonância magnética do pescoço (Fig. 3A e 3B) para excluir uma alteração patológica. Os achados de tecido mole do pescoço não eram notáveis, as alterações patológicas das estruturas de tecido mole podiam ser excluídas. Após a estrumectomia, não foi encontrado mais tecido da tiróide ou cicatrizes excessivas.
Março 2022
No curso seguinte, foi feita uma apresentação numa prática ortopédica. A situação clínica indicava uma síndrome da coluna cervical. Para esclarecimento, foi realizada uma ressonância magnética da coluna cervical (Fig. 4A e 4B). Isto confirmou a estática da coluna cervical conhecida do exame de raio-X em 2015; uma hérnia discal ou mielopatia cervical com ligeiro abaulamento do disco C5/6 com osteocondrose inicial dos segmentos C4/5/6 poderia ser excluída.
Em resumo, a causa da disfagia persistente não foi claramente esclarecida. Podem ser excluídas alterações inflamatórias ou de ocupação de espaço nos tecidos moles do pescoço. O desalinhamento da coluna cervical como causa dos sintomas permanentes parece possível, tal como as influências psicogénicas.
Mensagens Take-Home
- A disfagia é um sintoma, não uma doença.
- As causas possíveis são múltiplas.
- Em muitos casos, é necessária uma cooperação interdisciplinar intensiva entre os diferentes campos da medicina humana.
- O espectro de diagnóstico inclui anamnese exacta, exame clínico e químico laboratorial, complementado por procedimentos de exame de imagem.
- Se os sintomas persistirem e forem excluídas as alterações de órgãos morfológicos, devem também ser consideradas causas funcionais ou psicológicas.
Leitura adicional:
- ver referências em artigos anteriores da série Imagens sobre disfagia: Hausarzt Praxis 3/2022-09/2022; também disponível em www.medizinonline.ch.
- Arens C, Hermann F, Rohrbach S, et al: Position paper of the DGHNO and the DGPP – Status of clinical and endoscopic diagnosis, evaluation and therapy of dysphagia in children and adults. Laryngorhinootology 2015; 94(S 01): S306-S354.
- Thiel MM, Ewerbeck C (eds.): Praxiswissen. Disfagia. Diagnóstico e terapia. Springer-Verlag: Berlim, Heidelberg, Nova Iorque; 2010.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(10): 62-64
