Do que é que o doente suicida precisa?

As pessoas mantêm frequentemente intenções suicidas para si próprias. Os factores de risco clínicos e pessoais desempenham um papel, mas não são a causa do suicídio. A abordagem ao paciente suicida reside na entrevista narrativa (“diga-me como chegou até aqui”). Os conceitos para compreender o suicídio agudo são dor mental e modo suicida (estado de emergência relacionado com o stress). O procedimento terapêutico deve ser discutido com o doente. Os sinais de alerta individuais e as estratégias de comportamento para crises suicidas devem ser trabalhados e dados ao doente por escrito. A boa relação médico-paciente é a prevenção mais eficaz.

O grande problema na prevenção clínica do suicídio é que muitas pessoas suicidas (homens!) guardam para si as suas intenções suicidas. Após um suicídio, verifica-se frequentemente que a pessoa em questão tinha consultado um médico nos dias e semanas anteriores, não raro mesmo algumas horas antes do suicídio, sem que o assunto tivesse surgido. Um estudo finlandês mostra que na última consulta médica antes do suicídio, o tema só é abordado em 22% dos casos [1]. Não é raro que pacientes internados em tratamento psiquiátrico cometam suicídio, apesar de terem assinado um contrato de não suicídio [2].

Uma e outra vez, os médicos expressam o desejo de escalas de risco praticamente aplicáveis. Infelizmente, isto não resolve o problema. As escalas de risco podem indicar um aumento do risco a longo prazo, mas quase nunca permitem declarações sobre o risco a curto prazo – até porque os doentes suicidas negam frequentemente intenções suicidas mesmo quando questionados directamente. As directrizes da Sociedade Alemã para a Prevenção do Suicídio declaram: “Não existe prevenção absolutamente segura do suicídio, mesmo sob condições ideais de cuidados e cuidados terapêuticos de enfermagem. A prevenção do suicídio só pode ser um esforço de todos os grupos profissionais envolvidos no tratamento do doente e depende da cooperação do doente” [3]. Em geral, é necessário assumir um risco agudo se não for possível estabelecer uma relação com o doente no exame (por exemplo, na ala de emergência).

Factores de risco

Os factores de risco mais importantes que indicam um aumento do risco de suicídio a longo prazo são os diagnósticos psiquiátricos, em primeiro lugar o da depressão, seguido de distúrbios viciantes e distúrbios de personalidade, especialmente com provas anamnésticas de impulsividade e agressão. Factores pessoais tais como experiências de perda (relações, trabalho), problemas psicossociais (ex. isolamento) e doenças somáticas também desempenham um papel. Contudo, o factor de risco mais importante é, de longe, uma tentativa de suicídio anterior. Isto aumenta o risco de suicídio por um factor de 60 a 100 a longo prazo, e aumenta com cada tentativa de suicídio adicional [4]. Por conseguinte, ao levar a história médica – também fora da psiquiatria – deve-se sempre perguntar sobre crises mentais passadas e, se necessário, sobre pensamentos suicidas anteriores e actuais (tal como faz parte da rotina médica perguntar sobre operações e acidentes que tenham sido submetidos). Afinal, cerca de 5% da população comete tentativas de suicídio, embora o número daqueles que fizeram planos suicidas pelo menos uma vez na sua vida seja muitas vezes maior.

Falar de suicídio

Para a relação terapêutica com o paciente suicida, é útil não ver o suicídio como um sintoma de um distúrbio psiquiátrico, mas – muito simplesmente – como uma acção. Não é a depressão mas a própria pessoa que comete suicídio. Num inquérito aos doentes um ano após a tentativa de suicídio, um total de 10% disse que uma visita prévia ao médico poderia ter ajudado. Consequentemente, muitas pessoas suicidas não se sentem “doentes”. As acções têm uma história, mesmo que ainda não tenha chegado ao acto suicida. O caminho real para avaliar o risco de suicídio é a entrevista narrativa empática. A narrativa neste contexto é definida como a história que o paciente conta a um ouvinte atento para explicar como ocorreu a crise suicida.

Na nossa consulta especial em Berna, fizemos a experiência de que os pacientes são muito bem capazes de explicar a lógica pessoal da sua crise suicida após uma tentativa de suicídio. É importante que a conversa comece com uma abertura narrativa: “Por favor, conte-me a história por detrás disto”. O paciente torna-se assim o perito da sua história, em contraste com a habitual interacção médico-paciente. O médico está na posição de “não-saber”, o paciente tem de o educar. Por outro lado, o médico é o perito quando se trata do psicoestatuto e das medidas terapêuticas indicadas.

Os pacientes geralmente precisam entre 20 e 30 minutos para contar a sua história, o que significa que este acesso ao paciente também é possível no consultório do médico de clínica geral. Por vezes pode ser necessário dar seguimento com perguntas abertas: “Pode dizer algo mais sobre isto?” É também possível preencher o que falta numa próxima consulta. As perguntas sobre psicopatologia (por exemplo, sobre sintomatologia depressiva) podem apenas seguir a entrevista narrativa, pois de outra forma é praticamente impossível afastar-se do padrão habitual da relação médico-paciente (o médico faz as perguntas).

O entendimento comum adquirido desta forma cria uma base de confiança na qual os pacientes podem falar abertamente sobre a sua experiência interior e com a qual é possível uma avaliação individual do risco. Só então é possível discutir o procedimento seguinte em conjunto com o paciente.

Compreender o suicídio

Para compreender as histórias de pacientes suicidas, os seguintes conceitos de suicídio são úteis.

Dores mentais: As pessoas que tentaram suicidar-se relatam dores mentais insuportáveis, por exemplo, devido a uma experiência de perda ou a um conflito grave com uma pessoa próxima. Crises existenciais deste tipo podem desequilibrar completamente a auto-estima de uma pessoa, ou mesmo a sua identidade, resultando num estado de dor psicológica. Isto, por sua vez, pode ser experimentado como tão ameaçador que
o desejo de pôr fim a este estado torna-se esmagador. O suicídio aparece assim como uma fuga ou redenção de um insuportável e – aparentemente – desesperançoso estado agudo de emergência interior.

O modo suicida: O conceito de modo descreve um estado psicofísico em resposta a situações ameaçadoras (o chamado padrão de luta-voo). Este padrão, moldado por sintomas de stress agudo, pode ser reactivado em qualquer altura por eventos de desencadeamento específicos (mecanismo on/off). O modo suicida inclui alterações na cognição, emoção, sintomas corporais (sistema nervoso autónomo) e comportamento (suicídio como solução para uma condição experimentada como insuportável). Neurobiologicamente, o modo suicida é uma mudança induzida pelo stress na actividade neuronal semelhante a um estado traumático agudo [5]. Devido à desactivação de certas partes do córtex pré-frontal, a capacidade de resolver problemas é maciçamente limitada, ou seja, no estado de emergência suicida já não podemos agir de forma ponderada, as nossas estratégias habituais para lidar com os problemas já não estão disponíveis. No modo suicida, os pacientes experimentam frequentemente estados dissociativos (a sensação de não serem eles próprios, numa espécie de estado de transe ou agirem como se estivessem em “modo piloto automático”). A analgesia (os pacientes não sentem dor quando se cortam) e uma sensação alterada de tempo estão frequentemente presentes.

Medidas terapêuticas e preventivas

A boa relação médico-paciente, baseada numa compreensão partilhada da crise suicida, não só é a prevenção mais eficaz, como também permite uma avaliação muito mais fiável do risco de suicídio a curto prazo. Em tempos de crise, os compromissos de encerramento (mesmo que sejam apenas de 20-30 minutos), possivelmente compromissos telefónicos ou e-mails, podem assumir uma função vital. O encaminhamento para um psiquiatra consultor ou serviço psiquiátrico será frequentemente necessário e deve ser discutido com o paciente em qualquer caso. O tratamento hospitalar com FU (Fürsorgerische Unterbringung) pode ser indicado, mas teria de ser explicado ao doente em qualquer caso. Muitas vezes os pacientes também podem ser convencidos de que o tratamento hospitalar com FU é necessário para a sua própria segurança. O médico é autorizado a falar abertamente sobre a sua opinião: “Estou convencido que existe um futuro após a crise, e vejo a minha tarefa como assegurando a vossa sobrevivência a esta crise”.

Os impulsos suicidas podem ser novamente desencadeados em qualquer altura, mesmo agudamente – o paciente e o terapeuta precisam de saber isto. Por conseguinte, é essencial formular os sinais de aviso individuais e as estratégias de segurança em conjunto com o doente e dá-los ao doente por escrito [5,6]. Em caso de suicídio repetido, as consultas de controlo fixas são úteis, mesmo que se realizem a intervalos longos (“manter a ligação ao paciente”). Ainda hoje os médicos, especialmente os médicos de clínica geral e psiquiatras, são um “lugar seguro” (no sentido de John Bowlby, fundador da teoria do apego) para muitas pessoas, especialmente, claro, se uma relação terapêutica foi estabelecida no passado. Saber que se tem um profissional de confiança em segundo plano pode ser um salva-vidas.

Medicamentos

As benzodiazepinas são úteis e permitidas para tendências suicidas agudas. Os antidepressivos são indicados e necessários para a depressão com tendências suicidas. Os SSRIs ou tricíclicos (dados em pequenas embalagens devido à toxicidade), possivelmente combinados com uma benzodiazepina, são normalmente utilizados. Atenção: É possível um aumento inicial do risco de suicídio (especialmente um aumento dos pensamentos suicidas), pelo que controlos frequentes e informação apropriada ao doente são cruciais nos primeiros dez dias. É possível uma combinação com neurolépticos modernos.

Literatura:

1. Isometsä E, et al: A última marcação antes do suicídio: A intenção de suicídio é comunicada? American Journal of Psychiatry 1995; 152: 919-922.
2. Busch KA, et al: Correlatos clínicos de suicídio hospitalar. Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64(1): 14-19.
3. Grupo de Trabalho “Suicidalidade e Hospital Psiquiátrico” da Sociedade Alemã para a Prevenção de Suicídios DGS. Prevenção do Suicídio 2011; 38(4).
4. Owens D, et al: Repetição fatal e não fatal da auto-mutilação Revisão sistemática. The British Journal of Psychiatry 2002; 181(3): 193-199.
5. Gysin-Maillart A, Michel K: Breve terapia após tentativa de suicídio; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Therapy Manual. Verlag Hans Huber, Berna 2013.
6. Gysin-Maillart A, et al: A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24 monthss follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Brief Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine 2016; 13(3): e1001968.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(2): 14-16.