Doenças cardíacas coronárias nas mulheres

Até à menopausa, as hormonas femininas reduzem o risco cardiovascular. Mas a falta de consciência entre as mulheres de que também elas podem desenvolver CHD é perigosa.

As doenças cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte entre as mulheres, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, apesar dos consideráveis avanços médicos nas últimas décadas.

Uma menor consciência da doença cardíaca entre as mulheres e a ausência frequente de sintomas típicos, especialmente nas doenças coronárias (CHD), levam frequentemente a um diagnóstico atrasado e, portanto, a uma terapia ou tratamento atrasado. “Destruição” de mulheres com CHD.

As especificidades de género em termos de factores de risco

Os factores de risco para eventos cardiovasculares existem igualmente para homens e mulheres, mas a sua ponderação é diferente. Tensão arterial elevada, obesidade e estado lipídico patológico contribuem para complicações cardíacas em grau comparável em homens e mulheres, enquanto que o tabagismo praticado durante muitos anos e a diabetes mellitus são muito mais relevantes como factores de risco nas mulheres (Fig. 1).

As hormonas femininas têm um efeito protector até a menopausa ser atingida, razão pela qual o tempo de manifestação da doença cardiovascular nas mulheres ocorre em média dez anos mais tarde. Existem também mais factores de risco nesta idade, levando a uma maior taxa de complicações associadas ao evento cardiovascular.

Está a ser dada maior atenção à hipercolesterolemia familiar (FH), que se caracteriza por níveis elevados de colesterol LDL e, se ocorrer na infância, pode levar a enfartes prematuros (20% dos enfartes do miocárdio antes dos 45 anos de idade são causados por FH). Os homens adoecem mais cedo, as mulheres na pós-menopausa muito rapidamente; ou seja, muitas mulheres sofrem o seu enfarte por volta dos 50 anos de idade ou mesmo já na terceira e quarta década de vida.

Vários dados indicam que fumar está associado a uma constelação de risco significativamente maior, especialmente entre as mulheres mais jovens, em comparação com os fumadores masculinos. Num estudo escandinavo, o risco relativo (RR) para um primeiro enfarte do miocárdio era de 9,4 nas mulheres em comparação com os homens (RR: 2,9). Explicações para isto foram encontradas num metabolismo lipídico significativamente alterado ou no efeito antiestrogénico do fumo de cigarros em mulheres fumadoras.

Diferenças em epidemiologia, apresentação clínica e diagnóstico

As doenças cardíacas coronárias manifestam-se mais frequentemente nos homens do que nas mulheres em qualquer idade, embora a mortalidade seja mais elevada nas mulheres do que na população masculina – devido à idade avançada. Uma e outra vez, são relatadas diferenças específicas de género no quadro clínico: Nas mulheres, os sintomas da angina de peito são muito menos típicos e, por isso, muitas vezes não são reconhecidos como associados a CHD. No entanto, vários estudos mostram que na síndrome coronária aguda/enfarte do miocárdio, os sintomas específicos da isquemia estão tão tipicamente presentes em mais de 70% das mulheres como nos pacientes do sexo masculino. Na fase estável das CHD, as mulheres experimentam sintomas como falta de ar, aperto no peito, náuseas e fadiga geral.

Como procedimento de diagnóstico não invasivo para a detecção ou registo da dimensão de um ECG de stress, o ECG de stress é principalmente adequado. A especificidade média é de 70% para as mulheres (77% para os homens), o que, inversamente, significa que os resultados falso-positivos após o exercício de medição ECG estão presentes em 30% dos examinados; o valor preditivo positivo é de 50% para as mulheres e 70% para os homens. A dor no peito não é muito previsível como um sintoma na população feminina. Contudo, existem parâmetros tais como a duração do exercício ou a capacidade de exercício ou a velocidade de recuperação do ritmo cardíaco 1-2 minutos após o fim do exercício que permitem fazer declarações válidas relativamente a acções futuras e prognósticos gerais. Procedimentos de imagem durante o exercício (por exemplo, ecocardiografia), procedimentos de medicina nuclear como a cintilografia de perfusão miocárdica usando SPECT ou tomografia por emissão de pósitrons (PET) aumentam subsequentemente o valor informativo.

Se houver indicações de CHD, especialmente no contexto de um perfil de risco correspondente, uma clarificação invasiva por meio de angiografia coronária deve ser realizada rapidamente. Dados recentes mostram que o caminho para a prova ou exclusão definitiva das CHD obstrutivas por cateterização cardíaca é muito mais longo (e mais árduo) para as mulheres do que para os homens que sofrem.

Embora a obstrução das artérias coronárias seja também a causa mais comum de CHD nas mulheres, as CHD não obstrutivas são mais comuns nas mulheres do que nos homens (Fig. 2). Neste contexto, vários mecanismos de acção estão a ser discutidos, incluindo, em particular. Disfunção coronária microvascular com capacidade de dilatação reduzida. A chamada reserva de fluxo coronário é calculada utilizando métodos não invasivos, tais como o PET. As descobertas patológicas resultantes estão claramente associadas a um prognóstico mais pobre. Estas ligações entre disfunções vasomotoras coronárias e co-morbidades como a resistência à insulina podem iniciar o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas para a revascularização em vez de apenas uma melhoria anatómica. Podem abrir-se perspectivas completamente novas através da utilização de substâncias fortemente lipídicas (inibidores PCSK9), agentes anti-inflamatórios (por exemplo, inibidores da interleucina 1) ou substâncias moduladoras neuro-humorais.

Além disso, as situações clínicas com dores no peito e isquemia miocárdica são mais frequentes nas mulheres – embora raras – como no caso da cardiomiopatia Tako Tsubo (MTC) ou dissecções coronárias, especialmente na fase periparto. A MTC é um quadro raro mas dramático: no enfarte agudo do miocárdio, manifesta-se por ecocardiografia ou laevocardiografia como “balonamento apical”; ocorre predominantemente em mulheres na pós-menopausa e frequentemente devido ao stress emocional associado a um evento “dramático” e é por isso também chamada síndrome do coração partido. O prognóstico é geralmente muito bom, o músculo residual detectável do coração é raro.

Gestão da síndrome coronária aguda/ enfarte do miocárdio

As intervenções percutâneas (ICP) são o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes, a fim de manter o comprometimento funcional do ventrículo esquerdo tão baixo quanto possível. O lema “tempo é músculo” significa, portanto, manter o intervalo de tempo entre o início dos sintomas típicos de enfarte e a reabertura do vaso coronário tão curto quanto possível. Isto está agora a ser conseguido de forma satisfatória em cidades e regiões bem organizadas. No entanto, registos internacionais e a Vienna Heart Attack Network mostram diferenças de tempo relevantes de até uma hora: as mulheres contactam os serviços de emergência significativamente mais tarde do que os doentes masculinos de ataque cardíaco, o que leva a um tempo pré-hospitalar globalmente mais longo. Também aqui, como com outros aspectos do tema “mulheres e CHD”: Educar e ganhar tempo!

A maior mortalidade hospitalar por enfarte agudo do miocárdio nas mulheres deve-se principalmente à idade mais avançada e, portanto, à maior extensão da multimorbilidade. Para o choque cardiogénico, o sexo feminino é considerado um preditor independente de sobrevivência significativamente pior, independentemente das comorbilidades concomitantes.

Implicações cardiovasculares de cancros nas mulheres

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nas mulheres, seguidas do carcinoma. Por um lado, existem alguns factores de risco comuns a ambas as entidades da doença e, por outro lado, as terapias carcinomáticas como as quimioterapias cardiotóxicas podem levar a um agravamento da doença cardíaca.

Os factores de risco comuns são a obesidade e a síndrome metabólica que se baseia nela, a diabetes mellitus per se, e os comportamentos prejudiciais à saúde em geral, tais como a falta de actividade física, alimentos pobres em nutrientes e o baixo estatuto social frequentemente associado. No cancro da mama, a forma mais comum de carcinoma feminino, são utilizadas várias substâncias potencialmente cardiotóxicas, por exemplo, antraciclinas, taxanos ou trastuzumab, com toxicidade cardíaca variável, que depende, entre outras coisas, das substâncias administradas em combinação.

Perspectivas

A consciência da medicina do género desenvolveu-se nos anos 70/80 com base nas diferenças específicas de género na percepção, diagnóstico e terapia das doenças cardíacas (Fig. 3) . Entretanto, está a ser realizada uma investigação intensiva neste campo, que se manifesta no desenvolvimento futuro dos procedimentos de diagnóstico e terapêuticos. É possível que apesar de todo o interesse académico nas diferenças, subsista um factor de risco principal: a falta de consciência entre as mulheres, bem como dentro da comunidade médica, de que as doenças cardiovasculares baseadas nos factores de risco hipertensão, obesidade, tabagismo e síndrome metabólica representam um risco significativamente maior para as mulheres em termos de morbilidade e mortalidade.

Mensagens Take-Home

• As hormonas femininas naturalmente eficazes reduzem o risco cardiovascular.
• Após a menopausa, o risco de CHD nas mulheres atinge o mesmo nível que nos homens.
• Os factores de risco para desenvolver CHD são idênticos em homens e mulheres, mas alguns (por exemplo, fumar) significam um risco cardiovascular muito mais elevado para as mulheres do que para os fumadores masculinos.
• A falta de consciência entre as mulheres de que também elas podem desenvolver CHD é um dos maiores factores de risco.
• No CHD estável, os sintomas são frequentemente menos típicos nas mulheres e são por vezes mal interpretados. Na síndrome coronária aguda/ enfarte do miocárdio, mulheres e homens apresentam sintomas típicos comparáveis.

Literatura:

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3. Mosca L, et al: Tendências de quinze anos de sensibilização para as doenças cardíacas nas mulheres. Resultados de um inquérito nacional da Associação Americana do Coração de 2012. Circulação 2013; 127(11): 1254-1263.

Leitura adicional:

• Akhter N, et al: Diferenças de género entre pacientes com síndromes coronárias agudas submetidos a intervenção coronária percutânea no American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACCNCDR). Am Heart J 2009; 157(1): 141-148.
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CARDIOVASC 2018; 17(4): 7-10