Dor intensa semelhante a um ataque - nevralgia do trigémeo?

A “Classificação Internacional da Dor Orofacial” (ICOP) baseia-se na Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3) e propõe uma subdivisão das síndromes de dor facial em seis grupos. Os grupos quatro a seis referem-se à dor facial que não tem origem principal nos dentes, no periodonto ou na articulação temporomandibular, como a nevralgia do trigémeo e a dor facial pós-traumática associada ao trigémeo.

A classificação ICOP, publicada pela primeira vez em 2020, destina-se a ajudar a classificar melhor as síndromes de dor facial como base para um tratamento interdisciplinar adequado dos doentes afectados. Em termos de estrutura e conteúdo, segue de perto o modelo da classificação ICHD-3 em [1,2].

As seguintes perturbações são classificadas como dor facial não dentária [3]:

Dor facial devida a doenças ou lesões dos nervos cranianos, como a dor facial neuropática, como a dor neuropática pós-traumática do trigémeo (PTTN) ou a nevralgia do trigémeo
Dor facial semelhante a síndromes de cefaleias primárias, por exemplo, enxaqueca facial ou cefaleia em salvas facial
síndrome de dor facial idiopática.

A dor facial neuropática é definida por uma lesão ou disfunção dos nervos cranianos e é frequentemente descrita pelas pessoas afectadas como uma sensação de ardor, de picada e, por vezes, também como um ataque [3]. Os sintomas neurológicos acompanhantes típicos são sintomas positivos, como a alodinia ou a disestesia, e sintomas negativos, como a hipoestesia ou a anestesia na zona da dor.

Os medicamentos antiepilépticos são a primeira escolha para a nevralgia do trigémeo

A nevralgia do trigémeo é uma dor facial na área fornecida pelo nervo trigémeo. As pessoas afectadas sofrem de ataques recorrentes e muito graves de dor com uma duração máxima de dois minutos, que ocorrem normalmente na zona do maxilar superior ou inferior. A nevralgia do trigémeo não é muito comum; a prevalência ao longo da vida é de 0,16 a 0,7% [4]. No entanto, os ataques podem ser muito stressantes para as pessoas afectadas. As mulheres são significativamente mais afectadas do que os homens (60%:40%). A idade média de início da doença é de 53-57 anos. A causa desta perturbação da dor é frequentemente a compressão do nervo trigémeo por um vaso sanguíneo adjacente.

Características clínicas: A possibilidade de desencadear a dor através do toque, do frio ou de comer e beber é uma caraterística típica, mas nem toda a nevralgia do trigémeo é desencadeável [3]. O início neuralgiforme e súbito e a duração de até dois minutos dos ataques, que se caracterizam por uma dor de grande intensidade, são decisivos para o diagnóstico. É feita uma distinção entre a nevralgia do trigémeo clássica com contacto nervo-vaso e uma forma idiopática sem um correlato anatómico, embora o quadro clínico seja idêntico [5]. Ambas as formas distinguem-se da nevralgia trigeminal secundária, que se deve a uma doença subjacente, como uma lesão que ocupa espaço ou esclerose múltipla. Recomenda-se a realização de imagens de RMNc de alta resolução para excluir uma causa sintomática [6].

Terapêutica: O anticonvulsivo carbamazepina (100 mg 1-0-1; com aumento lento da dose até um máximo de 1200 mg/dia) é recomendado como tratamento de primeira linha. A taxa de resposta inicial é de 90% e a taxa de resposta a longo prazo é de 50% [7]. Em alternativa, a oxcarbazepina – também um medicamento antiepilético – pode ser utilizada numa dose inicial de 300 mg (1-0-1) com aumentos de dose até 900-1800 mg por dia. Os medicamentos de segunda escolha são a gabapentina e o topiramato; são igualmente possíveis combinações destas classes de substâncias. Se o tratamento conservador não for suficiente para controlar os ataques, a descompressão microvascular invasiva segundo Janetta ou, como segunda opção, os procedimentos neuroablativos do gânglio trigeminal podem ser considerados como uma opção de terapia não medicamentosa.

O que fazer com a dor facial pós-traumática persistente?

Para o diagnóstico de dor facial pós-traumática persistente (PTTN), a história de dor neuropática deve ser rastreável a um evento traumático de natureza mecânica, química ou térmica que tenha ocorrido não mais de seis meses antes do desenvolvimento da dor [2]. As mulheres são mais frequentemente afectadas e a idade de início situa-se geralmente entre os 45-50 anos; além disso, o stress psicossocial é mais comum. O envolvimento do trigémeo pode ser causado por traumatismo, inflamação, tumor ou cirurgia [3]. Após a cicatrização da ferida do traumatismo inicial, os sintomas de dor desenvolvem-se com um ligeiro atraso – normalmente no prazo de seis meses após o traumatismo e persistindo durante mais de três meses.

Características clínicas: A dor é constante, ocasionalmente são descritos paroxismos adicionais. A dor é de tipo ardente, lancinante ou de pressão e pode atingir uma intensidade elevada. Os critérios para a diferenciação da dor facial persistente idiopática são sintomas positivos e/ou negativos que podem ser objectivados na área da dor e indicam o envolvimento do nervo [8].

Terapia: O tratamento é essencialmente conservador com anticonvulsivantes e antidepressivos [3]. Relativamente aos anticonvulsivantes, a gabapentina com uma dose inicial de 100 mg (1-1-1) é considerada uma terapêutica de primeira linha. A dose pode ser aumentada ao longo do tempo até uma dose diária total de 3600 mg/dia. Em alternativa, pode ser utilizada a pregabalina, com uma dose inicial de 25 mg (1-2×/dia), que pode ser aumentada até 600 mg/dia. Os anticonvulsivantes têm um efeito inibidor sobre os neurónios nociceptivos periféricos e centrais, conduzindo assim a uma redução da dor. Os antidepressivos tricíclicos ou os inibidores selectivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN) também estão disponíveis como opções de tratamento. Entre os antidepressivos tricíclicos, a amitriptilina é a preferida, começando com uma dose de 10-25 mg (0-0-1). A dose pode ser aumentada até 75 mg/dia ao longo do tempo. Uma vez que os efeitos antidepressivos dos antidepressivos tricíclicos só se iniciam a partir de uma dose mais elevada, os efeitos analgésicos estão em primeiro plano. O SSNRI duloxetina também tem um efeito analgésico, reforçando os sistemas de vias inibidoras da dor; ao mesmo tempo, é induzido um efeito antidepressivo [9]. Recomenda-se que utilize inicialmente a duloxetina numa dose de 30 mg (1-0-0) e que aumente a dose para 120 mg por dia no prazo de uma a duas semanas.

Literatura:

Ziegeler C, et al.: Idiopathische Gesichtsschmerzsyndrome: Übersicht und klinische Implikationen. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 81–87;
DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0006
Classification Committee of the IHS: The international classification of headache disorders. 3^rd edition, ICHD-3. Cephalalgia 2018; 38: 1–211.
May A, et al.: Klassifizierung und Therapie: Gesichtsschmerzsyndrome im zahnärztlichen Alltag: Sind’s wirklich die Zähne? zm-online.de, Ausgabe 22/2022, www.zm-online.de/artikel/2022/sinds-wirklich-die-zaehne/gesichtsschmerzsyndrome-im-zahnaerztlichen-alltag, (último acesso em 01.11.2023)
«Unterversorgte Kopfschmerzarten: neue Leitlinie Trigeminusneuralgie und eine oft unerkannte Kombination», Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, 14.09.2023.
Benoliel R, Gaul C: Persistent idiopathic facial pain. Cephalalgia 2017; 37: 680–691.
Bendtsen L, et al.: European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol 2019; 26: 831–849.
Förderreuther S, et al.: Trigeminusneuralgie. S2k-Leitlinie, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: 2012.
The Orofacial Pain Classification Committee: International Classification of Orofacial Pain, 1^st edition (ICOP). Cephalalgia 2020; 40(2): 129–221.
Binder A, Baron R: The Pharmacological Therapy of Chronic Neuropathic Pain. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 616–625.