O maior encontro europeu de dermatologia foi mais uma vez o Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia (EADV) em Copenhaga com mais de 9500 participantes. Durante 40 anos, a EADV agrupou os interesses científicos dos dermatologistas, e em 2015, pela primeira vez, as associações de doentes foram também convidadas a participar. Os peritos orgulham-se dos grandes progressos feitos nos últimos anos, o que também está a fazer avançar outros assuntos médicos. A explosão do custo de novas terapias é motivo de preocupação.
O Prémio Nobel de Medicina deste ano homenageia a investigação sobre doenças infecciosas da pele com William C. Campbell e Satoshi Omura. Por sua vez, os prémios Nobel da química Tomas Lindahl, Paul Modrich e Aziz Sancar contribuíram para a compreensão do cancro de pele e do envelhecimento da pele com o seu trabalho. “A pele tem a vantagem de poder olhar para ela em qualquer altura”, disse o Prof. Dr. med. Martin Röcken, Tübingen, Presidente do Comité da Programação Científica da EADV, na conferência de imprensa, explicando o papel pioneiro da dermatologia. Duas das quatro conferências plenárias em Copenhaga foram proferidas por oradores suíços: O Prof. Dr. med. Lars French, Zurique, falou sobre doenças auto-imunes da pele e o Dr. med. Thomas Kündig, Zurique, apresentou a família da interleucina 1 e o seu papel nas doenças inflamatórias da pele.
Entusiasmo em dermatooncologia apesar dos “custos da terapia” como uma criança problemática
Ao identificar factores essenciais em doenças inflamatórias da pele como a psoríase e a oncogénese, os medicamentos visados (por exemplo, inibidores da IL-17 e da IL-23) podem também oferecer novas opções em doenças inflamatórias intestinais, artrite reumatóide e esclerose múltipla. “O progresso terapêutico no melanoma metastático deixa-me bastante entusiasmado como médico, os doentes vivem e sentem-se saudáveis. A terapia anti-PD-1 pode parar a progressão da doença metastática durante mais de 18 meses, como um novo estudo demonstrou [1]”, disse o Prof. Röcken. E as hipóteses são boas de que os doentes com cancro do pulmão, da bexiga ou dos rins também possam beneficiar. Os custos terapêuticos até 250.000 euros por ano são, no entanto, proibitivos. Uma vez que a investigação básica para muitas destas terapias foi realizada em institutos de investigação com financiamento público, também se deve assegurar que as inovações cheguem aos doentes em condições aceitáveis.
Redes” de crianças favoritas – fortes juntos
O Prof. Dr. med. Erwin Tschachler, Viena, como actual Presidente da EADV, orgulhava-se de que, sob a sua presidência, o importante encerramento de fileiras com a recém-fundada federação mundial de associações de doentes tivesse sido bem sucedido (www.globalskin.org). Mais de 60 grupos apresentaram-se na aldeia dos doentes, o caminho para as apresentações conduziu directamente através das bancadas e os respectivos representantes tiveram o prazer de responder a perguntas. O americano Bill McCue, por exemplo, sofre da rara piedade rubra pilaris (PRP) e é um membro fundador da PRP Alliance (www.prpalliance.com). Já foi convidado para o Hospital Universitário de Zurique para informar os médicos em redor da Dra. Lisa Weibel, que está a cuidar de um doente com PRP na infância, sobre o quadro clínico do ponto de vista de alguém afectado. “Os doentes querem ser embaixadores, informar, defender e, ao fazê-lo, ajudar a si próprios e aos outros”, explicou McCue. Em rede na Aliança Internacional de Associações de Doentes de Dermatologia (IADPO), irão agora realizar trabalho conjunto de lobbying, mas também oferecer apoio individual, por exemplo com questões legais.
Giuseppe Argenziano, MD, de Nápoles, apontou um aspecto interessante da utilização de novos meios de comunicação. Tinha tirado fotografias de rastreio de infecções de pele submetidas pelos pacientes para determinar se era ou não necessária uma visita à clínica. Graças a esta “pré-triagem”, poupa tempo para os casos que realmente requerem uma visita ao médico. No caso de uma picada de insecto ou uma verificação do progresso, o paciente já não teria de vir.
“Para mim, como especialista, a dermoscopia e a troca de imagens correspondentes na Internet são de importância crescente”, disse-nos ele. “Estamos no caminho de um diagnóstico clínico-patológico para um diagnóstico baseado na imagem clínica”. No Facebook, já existe um grande grupo de dermatologistas que praticam a “aprendizagem através da inteligência do enxame”. Os 6000 membros já publicaram 8000 fotografias e apoiam-se mutuamente em casos pouco claros com dicas e sugestões sobre como proceder.
Problema “arte corporal” infantil – os efeitos secundários são subestimados
10% da população na Europa está tatuada ou tem um piercing, entre os mais jovens é já um terço. O culto de sempre novos tipos de adornos corporais como meio de auto-expressão prossegue sem cessar apesar dos riscos conhecidos, diz a Prof. Christa de Cuyper, MD, Bruges [2]. A Convenção EADV Tattoo visa informar e advertir. As tintas de tatuagem e maquilhagem permanente, por exemplo, podem conter ingredientes e químicos que não são permitidos nos cosméticos. Há falta de dados, normas e padrões relativos à biocinética e toxicidade, fototoxicidade, potencial cancerígeno e conversão metabólica.
Mais de dois terços dos “adornados” têm efeitos secundários precoces e/ou tardios. Estes variam desde infecções com bactérias (estafilococos, estreptococos, micobactérias, pseudomonas), vírus (hepatite, VIH) e fungos a reacções alérgicas e cicatrizes inestéticas e indesejadas. Pode minimizar este perigo, trabalhando de forma limpa. Mas não se pode excluí-los completamente – mesmo que se vá a um estúdio esterilizado. As boas medidas de higiene e desinfecção são particularmente importantes após um procedimento de perfuração, cicatrização ou tatuagem para prevenir a infecção. Pomadas demasiado gordurosas podem causar um efeito de oclusão, o que é desfavorável para a cicatrização de feridas. É melhor não usar pomadas numa tatuagem recém cosida, porque as bactérias podem sempre ser esfregadas na ferida. A protecção contra a luz UV é extremamente importante, pois a luz solar pode causar uma descoloração castanha permanente. Na investigação de cicatrizes, a matriz extracelular e o papel das proteinases são actualmente de interesse. Na cicatrização normal de feridas, a proteólise está sujeita a um controlo rigoroso; se esta for perturbada, o resultado são perturbações de cicatrização e cicatrizes excessivas.
Mais de 20% lamentam a sua decisão mais tarde e querem separar-se novamente das imagens das jóias ou das peças metálicas, diz o perito. Mas mesmo as tatuagens de hena “inofensivas” não estão isentas de consequências: Hoje, a para-fenilenodiamina é adicionada à hena, de modo que, no caso de uma alergia de contacto, podem surgir mais tarde problemas ao pintar o cabelo, explicou o Prof. de Cuyper. Especialmente o corante vermelho nas tintas de tatuagem é um grande problema. Os pigmentos de cor utilizados provêm da indústria e decompõem-se na pele. “Não se sabe hoje o que irá causar preocupação amanhã”, advertiu o perito e apelou a uma maior protecção do consumidor.
Criança favorita “biológica” – grande progresso na psoríase
Os antigos egípcios, tal como registado no Papyrus Ebers, conheciam apenas urina, cebola e sal marinho como agentes terapêuticos para lesões psoriásicas da pele. Actualmente, a situação é diferente: de 20 simpósios por satélite e três sessões de encontros de peritos apoiados pela indústria na EADV, mais de metade abordou os aspectos actuais das novas opções terapêuticas específicas para a psoríase. O Prof. Dr. med. Kristian Reich, SCIderm Research Institute e Dermatologikum Hamburg, mostrou a evolução que teve lugar na psoríase ao longo dos últimos cem anos (Fig. 1). “O bloqueio da Interleukin é a chave, estamos agora a aprender com as drogas. Com uma infusão a cada quinze dias, fazemos desaparecer os neutrófilos (abcessos de Munro) nas lesões [3]”, declarou ele.
A lista de alvos e os medicamentos que lhes são dirigidos está a crescer rapidamente e inclui os actuais:
- Anti-TNF alfa: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab
- Anti-IL-12/23p40: ustekinumab
- Anti-IL-17A: Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab
- Anti-IL23-p19: tildrakizumab, guselkumab, BI 6555066.
“O objectivo da terapia hoje em dia é, acima de tudo, a qualidade de vida. Os pacientes querem uma IPPAS de 90 e um efeito rápido”, explicou Bruce Strober, MD, do Connecticut Health Center em Farmington, num simpósio apoiado pela Novartis. “Uso anticorpos todos os dias, muitas vezes na primeira linha se o seguro pagar”, disse ele sobre a importância dos anticorpos na sua rotina clínica. Já quase não tem preocupações de segurança: ustekinumab está no mercado há cinco anos e provou ser muito seguro. Os novos inibidores da IL-17 são ainda mais centralizados e, segundo os dados disponíveis até agora, são ainda mais eficazes durante um período de tempo mais longo e com menos imunogenicidade [4] (ver cartazes 1727, 1749, 1812). Ixekizumab e brodalumab teriam actualmente problemas com a FDA por causa do risco de suicídio (seis suicídios em 6000 pacientes). O Secukinumab é comparável ao etanercept a este respeito. “Até agora há muita confiança e daqui a dois anos saberemos mais” concluiu o Professor Strober.
O Prof. Dr. Diamant Thaçi de Lübeck abordou as expectativas dos doentes e fez perguntas frequentes. Quanto tempo dura um medicamento? Também tem efeito na psoríase das unhas? A dor nas palmas das mãos e nas plantas dos pés desaparece? O curso da doença pode ser interrompido? Quando deve iniciar novos medicamentos? Como é que afectam as comorbilidades? Thaçi recomendou que a utilização de inibidores de interleucinas estivesse de acordo com as práticas e directrizes do respectivo país. Os medicamentos antigos ainda teriam o seu lugar (metotrexato, ciclosporina, acitretin), mas também espera que os biológicos subam para a primeira linha. Em relação à terapia biológica (tanto os inibidores anti-TNF-alfa como o inibidor da interleucina-12/23 ustekinumab), deve prestar-se atenção às exacerbações da tuberculose e, no caso da secukinumab, às infecções fúngicas. “Se um país tem uma elevada taxa de tuberculose, então todos os imunossupressores devem ser testados para tuberculose latente”, disseram os peritos sobre este ponto.
Fonte: Congresso da Academia Europeia de Dermatologia e Venereologia, 7-11 de Outubro de 2015, Copenhaga
Literatura:
- Robert C, et al: Nivolumab em melanoma previamente não tratado, sem mutação BRAF. N Engl J Med 2015 22 de Janeiro; 372(4): 320-330.
- De Cuyper C: Complicações das tatuagens cosméticas. Curr Probl Dermatol 2015; 48: 61-70.
- Reich K, et al: Evidência de que um Neutrofil-Ceratinócito Cruzado é um alvo precoce da Inibição da IL-17A na Psoríase. Exp Dermatol 2015 Jul; 24(7): 529-535.
- Thaci D, et al: Secukinumab é superior a ustekinumab na limpeza de pele de sujeitos com psoríase de placa moderada a grave: CLEAR, um ensaio aleatório controlado. Journal of the American Academy of Dermatology 2015; 73(3): 400-409.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(6): 47-48
