A dispneia crónica pode ter várias causas, sendo a mais comum a pulmonar ou cardíaca. Para além de um bom historial médico e exame clínico, esclarecimentos adicionais direccionados podem levar ao diagnóstico correcto. A reabilitação pulmonar desempenha um papel importante no tratamento da dispneia na DPOC.
A Prof. Dra. Med. Silvia Ulrich Somaini, Zurique, falou sobre o tema da dispneia crónica pouco clara. A título de introdução, recordou a definição de dispneia segundo a American Thoracic Society (ATS): A dispneia representa a experiência subjectiva de dificuldades respiratórias, consistindo em sensações qualitativamente diferentes de intensidade variável. Os factores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais interagem. O ATS afirma também que o desconforto respiratório pode causar outras reacções físicas e comportamentais [1].
No trabalho de diagnóstico da dispneia crónica, a anamnese é a primeira prioridade. “Uma anamnese direccionada é ainda hoje o factor decisivo”, salientou o orador. “Durante o exame clínico, lembrem-se não só de auscultar os pulmões, mas também de procurar edema de perna, como visto na insuficiência cardíaca ou cor pulmonale”. Para além dos problemas cardíacos e pulmonares, a dispneia pode ser diagnosticada com uma série de outras doenças (Fig. 1). Os exames adicionais que também podem ser utilizados na prática do médico de família para confirmar uma suspeita de diagnóstico são um hemograma, PCR, BNP, raio-X torácico, ECG, espirometria, oximetria de pulso e certos testes de exercício (por exemplo, subida de escadas, teste de 6 minutos a pé, teste sit-to-stand).
Reabilitação pulmonar para a dispneia crónica
Alexander Turk, MD, Horgen, lançou luz sobre o tema da reabilitação pulmonar em doentes que sofrem de dispneia devido à DPOC. “Todos conhecemos o círculo vicioso que parte do medo da angústia respiratória para evitar a actividade física, o que inevitavelmente leva a uma diminuição da aptidão física e a um aumento da inactividade. Como resultado, a confiança diminui e o isolamento aumenta”, explicou ele. No final, os pacientes só se sentariam em casa e girariam nesta espiral respiratória. “A grande tarefa da reabilitação pulmonar era e é tirar os pacientes desta espiral”, disse ele.
A ATS, juntamente com a Sociedade Respiratória Europeia (ERS), definiu a reabilitação pulmonar em 2013 como uma intervenção abrangente baseada numa cuidadosa selecção do paciente e incluindo múltiplas formas de terapia adaptadas ao paciente [2]. Os elementos essenciais são a terapia de treino, educação e mudanças de comportamento. O objectivo das medidas é melhorar o estado físico e psicológico dos pacientes e induzir uma mudança a longo prazo no comportamento de saúde.
Efeitos positivos da formação e educação
“A evidência dos benefícios da reabilitação pulmonar é enorme”, salientou o Dr. Turk [3]. “Para além do desempenho e falta de ar, a qualidade de vida também é melhorada, e isso é na verdade o mais crucial para os doentes com uma doença crónica”. O coração da reabilitação pulmonar, diz ele, é o treino de resistência e de força, que pode ser feito em regime ambulatório ou em regime de internamento (Resumo 1). Além disso, a reabilitação inclui também medidas que ajudam os doentes, por exemplo, a inalar correctamente, a lidar melhor com a vida quotidiana ou a reconhecer uma exacerbação numa fase precoce.
Uma revisão da Cochrane investigou o efeito da reabilitação pulmonar em doentes com DPOC instável após uma exacerbação [4]. Os estudos incluídos foram muito heterogéneos, mas mostraram um efeito positivo da reabilitação no número de hospitalizações (odds ratio: 0,44). “Se olharmos para o número necessário para tratar, está bem abaixo de 10”, acrescentou o Dr. Turk. Há poucas intervenções em pneumologia que obtenham um melhor valor. A revisão também encontrou boas provas de que a reabilitação melhora significativa e clinicamente relevante a qualidade de vida. Além disso, a distância de 6 minutos a pé melhorou em média 62 metros. “Isto pode parecer pouco, mas pode fazer toda a diferença para os pacientes”.
Formas não causais de terapia
As terapias não causais que podem ser utilizadas em doentes com DPOC incluem oxigénio ou heliox [1]. “O efeito do oxigénio na dispneia não é totalmente claro. Só em doentes hipoxémicos se pôde observar um efeito”, comentou o Dr. Turk. Heliox, uma mistura de hélio e oxigénio, é uma abordagem terapêutica interessante, mas não pode ser recomendada neste momento. Em contraste, um estudo demonstrou um efeito significativo na dispneia de um pequeno ventilador de mão cujo fluxo de ar era dirigido para o rosto [5]. O travão labial é também altamente recomendado [6]. “No entanto, é necessário mostrar aqui aos pacientes a técnica correcta”, diz o Dr. Turk. Salientou ainda que os opiáceos são altamente valorizados na dispneia aguda [6,7].
Finalmente, como instrumento para gerir uma crise de dispneia aguda, o Dr. Turk recomendou que se trabalhasse com pacientes e familiares para desenvolver um plano de acção de modo a que todos os envolvidos conheçam as medidas relevantes a tomar em tal situação. O acrónimo COMFORT (Call, Observe, Medications, Fan, Oxygen, Reassure, Timing), que contém sete medidas que podem ser adaptadas ao paciente individual, pode ser utilizado como guia [7].
Fonte: Dyspnoea Symposium 2018. Em busca de pistas – dispneia no campo da tensão entre o coração e os pulmões. 5 de Julho de 2018, Rüschlikon.
Literatura:
- Parshall MB, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 435-452.
- Spruit MA, et al: Uma declaração oficial da American Thoracic Society/European Respiratory Society: conceitos-chave e avanços na reabilitação pulmonar. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13-64.
- Da Estratégia Global para o Diagnóstico, Gestão e Prevenção da DPOC, Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD) 2017. Disponível em www.goldcopd.org.
- Puhan MA, et al: Reabilitação pulmonar após exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dez 8; 12: CD005305.
- Galbraith S, et al: O uso de um ventilador de mão melhora a dispneia crónica? Um ensaio aleatório, controlado e cruzado. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 831-838.
- Marciniuk DD, et al: Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J 2011; 18: 69-78.
- Mahler DA, et al: Avanços recentes na dispneia. Peito 2015; 147: 232-241.
- Mularski RA, et al: Um relatório oficial do workshop da Sociedade Torácica Americana: avaliação e gestão paliativa da crise da dispneia. Ann Am Thorac Soc. 2013; 10: S98-106.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(6): 9-10
