É concebível uma propagação para a Europa em tempos de alterações climáticas?

No contexto das alterações climáticas antropogénicas e do aquecimento global, a questão do potencial de propagação dos vectores tropicais resultantes (e das doenças que estes transmitem) devido ao aumento das temperaturas é também frequentemente levantada. Esta pergunta é muito justificada, mas não pode ser respondida de forma abrangente e simples. Além disso, existem fortes diferenças regionais, sendo aqui apenas considerada a Europa.

Basicamente, a composição das espécies numa região (por exemplo, um continente ou parte dele) nunca é estática, mas muda regularmente ao longo da evolução. Contudo, estes processos naturais ocorrem numa escala de tempo muito maior do que a duração de vida humana. Isto contribui para o facto de percebermos subjectivamente a ocorrência de certas espécies animais e vegetais no nosso ambiente como estáticas e rotularmos as espécies como “nativas” ou “exóticas/introduzidas”.

Actualmente, a temperatura média global é cerca de 1 °C acima da da era pré-industrial (Fig. 1) [1]. Na Alemanha, o valor normal da temperatura média anual (média dos anos 1971-2000) é de cerca de 10 °C e varia bastante ao longo do ano. Em contraste, as temperaturas médias anuais nos trópicos são bastante elevadas (cerca de 25 a 30 °C, dependendo da região) com pouca variação sazonal [2]. O actual relatório do IPCC divide as suas estimativas do aquecimento global em três categorias: tendência de curto prazo (2021 a 2040), tendência de médio prazo (2041 a 2060) e tendência de longo prazo (2081 a 2100). Isto já ilustra o horizonte temporal mais longo dos processos climatológicos em comparação com as escalas humanas. Estes são definidos num período de tempo completamente diferente da percepção e experiência humana, como é evidente na avaliação de um período de 20 anos como “curto prazo”. Estas diferentes escalas temporais desempenham também um papel essencial no tema deste artigo.

Tendo em conta os longos horizontes de tempo acima mencionados em questões climatológicas, é notável não só a tendência invulgarmente acentuada e constante do aumento da temperatura global nos últimos 100 anos, mas também a aceleração do estabelecimento de espécies em novas regiões devido ao transporte antropogénico – na sua maioria não intencional – associado à globalização. Além disso, há alterações nos padrões de dispersão dos vectores nativos desta área devido às alterações actuais das temperaturas médias.

Requisitos para os vectores tropicais

O estabelecimento de vectores tropicais como os chamados neozoans no contexto de tal transferência pressupõe que eles encontrem oportunidades adequadas de vida e desenvolvimento, bem como hospedeiros adequados (humanos ou animais). Embora as temperaturas médias na Europa estejam a aumentar devido às alterações climáticas, estão ainda longe de atingir as dos trópicos. Assim, os vectores tropicais introduzidos devem também ter uma tolerância a condições climáticas menos favoráveis a fim de se estabelecerem aqui com sucesso (a chamada pré-adaptação). Isto exclui desde o início alguns vectores como candidatos ao estabelecimento na Europa. A questão das doenças tropicais transmitidas por vectores na Europa está inserida num desenvolvimento global sobre este tópico [3–5] e qualquer exame mais atento deve também ter em conta as mudanças noutras partes do mundo. A importância crescente das doenças transmitidas por vectores para a saúde pública, mesmo para além das regiões “clássicas” como a África subsaariana, representa um desafio para o futuro que não deve ser negligenciado [6].

Exemplos internos de doenças relevantes associadas a isto seriam os arbovírus tropicais como a dengue ou a febre de chikungunya. A doença tropical dermatológica vectorial mais relevante neste contexto é a leishmaniose cutânea.

Um caso semelhante seria o regresso de infecções transmitidas por vectores que foram entretanto eliminadas na Europa. Um exemplo é a malária, que foi endémica no noroeste da Alemanha até ao final da década de 1940.

Vários cenários de exemplo são utilizados para destacar o potencial de propagação de vectores. É também sempre importante considerar a influência da alteração dos vectores sobre as doenças a eles associadas. Um aumento da ocorrência de vectores é certamente desagradável e irritante, mas sem os agentes patogénicos necessários isto não é nem um problema médico individual relevante nem um problema de saúde pública.

Cenário: Mosquitos (malária)

Este cenário já é invulgar no contexto deste artigo, uma vez que não está relacionado com a introdução de vectores tropicais e as doenças que estes transmitem. A malária é uma doença que continua a causar uma morbilidade e mortalidade particularmente elevadas [7]. Contudo, a Europa é considerada livre de malária, mas uma introdução é sempre possível através de viajantes que regressam de regiões endémicas. Nos últimos anos, cerca de 1000 casos de paludismo associado a viagens foram notificados ao RKI todos os anos.

No contexto deste artigo, a questão deve agora ser se um regresso desta infecção, que foi eliminada na Europa durante décadas, é concebível. Isto não requer a introdução de um vector tropical, mas sim os mosquitos nativos do nosso país que costumavam transmitir a doença (principalmente Anopheles atroparvus, mas também outros, tais como Para. messeae) ainda são nativos daqui e são também competentes em vector [8]. Isto leva ao fenómeno da “anophelia sem malária”. A figura 2 ilustra isto com a distribuição mundial dos vectores dominantes da malária.

Neste caso, os agentes patogénicos (Plasmodium vivax ou Pl. oval) ser reintroduzido e ser capaz de se estabelecer. No entanto, a temperatura é apenas um factor aqui. Especialmente para o desenvolvimento de plasmódios em mosquitos, a temperatura média é o factor decisivo. Globalmente, os seguintes aspectos não associados às alterações climáticas também devem ser considerados:

Preferência de acolhimento e condições de vida: A. atropar-vus como vector importante na Europa prefere os animais como hospedeiros (zoófilo), mas também morde os humanos na sua ausência. No passado, as pessoas nas zonas rurais viviam muito mais próximas do gado (por vezes nos mesmos edifícios ou em edifícios próximos), de modo que era possível um contacto muito mais humano com os mosquitos zoofílicos reais.

Condições ambientais: A mudança ambiental com numerosas drenagens de zonas húmidas e gestão de massas de água reduziu o número de áreas de reprodução adequadas.

Medidas de saúde pública: Um tratamento eficaz das pessoas infectadas e medidas específicas de controlo e prevenção reduzem o número de hospedeiros adequados para ciclos de transmissão estáveis.

Em princípio, existe a possibilidade de que os plasmódios introduzidos pelos viajantes – especialmente num clima geralmente mais quente – possam ser apanhados por mosquitos domésticos e transmitidos por sua vez. Neste caso, os países do sul da Europa poderiam ser afectados, uma vez que oferecem melhores condições de desenvolvimento para, pelo menos, ciclos sazonais, tendo em conta o aumento das temperaturas médias. Contudo, desde que os factores socioeconómicos (ambiente, condições de vida e saúde pública na lista acima referida) que contribuíram para a eliminação na Europa permaneçam estáveis, é improvável um regresso permanente da malária à Europa. No entanto, a possibilidade de pelo menos ciclos sazonais em algumas partes da Europa como resultado das alterações climáticas nas décadas seguintes sublinha a importância de medidas adequadas de saúde pública. Deve ser realizada uma anamnese de viagem completa e, se necessário, um exame médico. O diagnóstico e a terapia, tanto para casos individuais como como uma contribuição para a saúde pública como um todo, são as melhores medidas para prevenir doenças ou para as tratar de forma atempada.

Cenário: Mosquitos (Arboviros)

Os arbovírus são doenças virais transmitidas por artrópodes. É portanto um nome colectivo baseado no modo de transmissão e não um nome sistemático no que diz respeito à relação destes vírus.

Entre os arbovírus tropicais, a dengue e a febre de chikungunya (DEN e CHIK, respectivamente) desempenham um papel particularmente importante em relação às importações e às alterações climáticas. Ambos são transmitidos nos trópicos principalmente pelo mosquito da febre amarela (Aedes aegypti) , mas outros mosquitos como o mosquito do tigre asiático (Ae. albopictus) são também vectores adequados. Enquanto Ae. aegypti está ligado a um clima permanentemente quente e tropical, é Ae. albopictus mais tolerante aos climas mais frios. Com o comércio internacional (esp. comércio de pneus de sucata), foi deslocada da sua gama original (Sudeste Asiático) várias vezes em todo o mundo. Na Europa, esta espécie foi registada pela primeira vez na Albânia em 1979 (com introduções provavelmente ainda anteriores). Na UE, o desenvolvimento da população é monitorizado no quadro da vigilância vectorial e publicado pelo ECDC. Pelas figuras 3 e 4 pode-se ver que Ae. albopictus espalhou-se de quase exclusivamente Itália para quase toda a região mediterrânica em apenas 13 anos e agora também pode ser encontrado muito mais a norte.

Embora tanto o DEN como o CHIK não sejam endémicos na Europa, são aqui repetidamente trazidos por viajantes. Isto conduz repetidamente à ocorrência de casos autóctones de DEN e CHIK na região mediterrânica, porque as pessoas que aqui vivem Ae. albopictus são vectores competentes e transmitem o vírus a novos hospedeiros. A este respeito Ae. albopictus a ser considerado o primeiro e muito bem sucedido vector tropical, que já se estabeleceu firmemente na Europa. No entanto, é particularmente importante notar que isto já estava a acontecer quando as alterações climáticas antropogénicas ainda não eram um fenómeno amplamente discutido.

A competência de Ae. albopictus como vector de várias arboviroses é a razão pela qual o CEPCD conduz a vigilância regular da sua ocorrência acima mencionada. A espécie é também um bom exemplo de como a presença de um vector adequado por si só não é um problema, mas é, no entanto, um pré-requisito essencial para o estabelecimento do DEN ou CHIK, desde que sejam importados com frequência suficiente para estabelecer ciclos endémicos estáveis no futuro. Para as condições europeias, é particularmente importante notar que a DEN através Ae. albopictus podem ser transmitidos transovariamente (isto é, verticalmente) e podem assim sobreviver a condições desfavoráveis para os vectores (por exemplo, estações mais frias que não permitem a actividade dos mosquitos).

O aparecimento de outro neozoon – o mosquito do mato japonês (Aedes japonicus) como um vector adequado da febre do Nilo Ocidental – deve também ser mencionado neste contexto. Sublinha o potencial especial que as arboviroses têm em termos de maior propagação também na Europa. No entanto, a gama europeia de Ae. japonicus em comparação com Ae. albopictus ainda bastante pequeno. No entanto, isto também pode mudar significativamente no decurso dos próximos anos e décadas. É de notar aqui que é irrealista apontar para a eliminação de tais neozoários, como as experiências de outras campanhas de eliminação em grande escala – e na sua maioria mal sucedidas – relativas a vectores no passado têm demonstrado. Mesmo nos casos em que foi bem sucedida (por exemplo, a erradicação da Anopheles gambiae introduzida acidentalmente no Brasil nos anos 30 e início dos anos 40), foi associada a um elevado dispêndio de tempo e recursos, que só pode ser financiado e realizado se existir um problema de saúde pública agudo identificável. No entanto, outras espécies de mosquitos nativos do nosso país são também capazes de transmitir a febre do Nilo Ocidental, de modo que a sua propagação é certamente favorecida pelas alterações climáticas, mas isto não é um pré-requisito para ela.

Cenário: Moscas Sandflies (Leishmaniasis)

Em relação à leishmaniose, a situação é semelhante à do DEN ou CHIK, na medida em que os vectores adequados já são indígenas à Europa e não têm de ser introduzidos no decurso das alterações climáticas. Várias moscas-sanitárias podem ser responsáveis pela transmissão da doença. Como exemplo, Phlebotomus perniciosus pode ser mencionado aqui como um vector para Leishmania infantum, o agente causador da leishmaniose cutânea e visceral na região mediterrânica. Isto já é responsável por infecções regulares em cães importados da região mediterrânica, inclusive para a Alemanha. Há também um factor social a considerar aqui, uma vez que os cães não podem ser curados e morrem sempre devido à doença. Em particular, as iniciativas que importam cães de rua vadios da região mediterrânica por razões éticas e de bem-estar animal podem assim introduzir também um problema infectiológico. P. papatasi é um vector competente para L. tropica, um agente causador da leishmaniose cutânea no Norte de África [10] e na Ásia, e também ocorre na região mediterrânica.

As moscas-sanitárias têm requisitos bastante específicos, especialmente no que diz respeito à temperatura, mas também à humidade, sendo assim bons exemplos de possíveis beneficiários de um aquecimento geral na Europa. A modelização sugere que tanto as moscas-sanitárias como a leishmaniose podem ocorrer na Europa Central até ao final do século XXI. A figura 5 mostra isto em termos da propagação projectada de espécies Phlebotomusrelevantes na Europa até 2070. Também aqui se pode ver o período de tempo relativamente longo para tais mudanças na dinâmica populacional pelos padrões humanos.

Neste sentido, este também não é um caso de vectores tropicais que se espalham pela Europa, mas uma expansão da gama de espécies já aqui residentes – que são, no entanto, capazes de transmitir uma doença tropical (leishmaniose) tanto a cães como a seres humanos.

Cenário: Carraças (TBE, doença de Lyme, CCHF)

As carraças são artrópodes sugadores de sangue que estão presentes em quase todo o mundo. A ocorrência de TBE e da doença de Lyme não é nada de anormal na Alemanha, bem como em muitos outros países europeus, e é conhecida há muito tempo. Assim, estes vectores também podem não se enquadrar no tópico deste artigo, mas numa inspecção mais atenta, os mesmos mecanismos como, por exemplo, as moscas-sanitárias também podem ser reconhecidos aqui: Também aqui, o aquecimento global (e portanto também europeu) diz respeito às áreas de dispersão em mutação das espécies nativas. A modelação até ao final deste século sugere que o vector mais importante da doença de TBE e Lyme na Europa – o carrapato comum da madeira (Ixodes ricinus) – pode propagar-se mais para norte no futuro. (Fig. 6) Isto é também susceptível de ser acompanhado por um declínio na ocorrência em mais países do sul da Europa, à medida que se torna mais quente e, acima de tudo, mais seco.

Uma mudança na ocorrência de I. ricinus já é discernível, na medida em que a espécie também foi encontrada em altitudes mais elevadas nos últimos anos. Isto é apoiado tanto pelo aumento do número de carraças encontradas em altitudes mais elevadas como por estudos genéticos que não mostram diferenças entre as variantes TBE de altitudes mais baixas e mais elevadas [13]. Este fenómeno é interpretado como uma consequência do aumento das temperaturas médias, mas também de mudanças no uso da terra e da alteração dos padrões de residência dos hospedeiros da vida selvagem (por exemplo, veados vermelhos ou corços).

O Hyalomma marginatum, o principal vector da febre hemorrágica da Crimeia-Congo (CCHF), será também afectado pelas alterações climáticas na Europa. O intervalo actual (Fig. 7) deverá deslocar-se ligeiramente para norte, embora também seja provável que diminua nas regiões meridionais (por exemplo, Espanha). Globalmente, não é de esperar aqui uma expansão significativa da gama de distribuição na Europa devido às alterações climáticas. No entanto, os registos actuais também na Alemanha mostram o potencial de dispersão da espécie a longas distâncias. Aqui, várias espécies de aves (especialmente pardais) ou migrações da vida selvagem desempenham um papel e sublinham os factores não climáticos na propagação ou dispersão dos vectores já mencionados em outros contextos. O longo tempo de residência de H. marginatum numa série de até 30 dias favorece uma tal dispersão, de modo que as carraças, que não são muito móveis devido à sua falta de capacidade de voo, também podem ser espalhadas relativamente depressa por longas distâncias – passivamente – desta forma.

Resumo

Os exemplos anteriores ilustram que as alterações climáticas antropogénicas são um factor importante, mas não necessariamente decisivo na avaliação da ocorrência actual e futura de artrópodes como vectores de doenças infecciosas na Europa. Embora temperaturas mais elevadas sejam basicamente favoráveis para artrópodes como animais de sangue frio, a relevância médica surge apenas no contexto da transmissão de doenças associadas aos vectores, bem como aspectos do comportamento do hospedeiro (humano ou animal). Sem agentes patogénicos, o aumento da incidência de artrópodes hematófagos pode ser extremamente irritante, mas não é um problema médico individual ou mesmo um problema de saúde pública.

Os actuais desafios previsíveis da Europa em relação aos vectores dizem respeito não tanto ao risco de introdução de mais espécies na Europa, mas ao comportamento e propagação de espécies já aqui estabelecidas. A única espécie actualmente relevante em grande escala que pode ser descrita como um neozoon foi introduzida na Europa há mais de 40 anos. Todos os outros vectores relevantes são indígenas à Europa. As temperaturas crescentes têm também um impacto mensurável nos padrões de distribuição destas espécies, que irão aumentar no futuro.

A influência humana sobre outros factores importantes, tais como mudanças ambientais, condições de vida e intervenções de saúde pública, desempenha um papel decisivo no aumento ou não do aparecimento de vectores, conduzindo também a um aumento das doenças associadas.

Mensagens Take-Home

Os vectores e a sua ocorrência são um elemento essencial na avaliação do risco, mas não o único.
As alterações climáticas levam a mudanças na ocorrência de espécies já aqui estabelecidas, razão pela qual se deve verificar regularmente a informação especializada correspondente (por exemplo, no RKI ou no ECDC).
As alterações climáticas não são o único factor que determina um aumento do risco de vectores tropicais e das doenças que transmitem. Outros factores importantes são: Aspectos entomológicos (preferências do hospedeiro, competência do vector); Aspectos ecológicos (presença de habitats adequados); Intervenção humana (saúde pública e medidas médicas individuais alteram a disponibilidade de hospedeiros adequados e reservatórios de agentes patogénicos).
Os factores sociais (assentamento e padrões de comportamento da população humana alteram a probabilidade de entrar em contacto com vectores e agentes patogénicos).
As grandes mudanças previstas na ocorrência de vectores e (até agora) doenças tropicais ocorrem durante períodos de tempo muito longos – medidos em termos de experiência humana individual. É provável que ocorram alterações significativas no risco de tais doenças a partir de meados do século XXI.
A ocorrência de vectores competentes (esp. Ae. albopictus) para várias arboviroses em grandes partes da Europa desempenha um papel importante na medicina de viagem: os viajantes que regressam a casa podem trazer consigo agentes patogénicos e levar aqui a casos autóctones quando mordidos por um vector deste tipo. É aconselhável uma educação adequada sobre como se comportar antes, durante e após uma viagem a regiões de risco para tais doenças.

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