Eczema crónico da mão

O eczema crónico da mão persiste durante mais de três meses e é considerado uma condição socialmente relevante. Os factores de risco incluem uma diátese cutânea atópica e uma predisposição genética. Que formas existem e quais são as opções de tratamento?

O eczema crónico da mão é uma condição muito comum e socialmente relevante. Quase um quinto de todas as doenças profissionais afectam a pele, das quais, por sua vez, cerca de 90% são devidas a eczemas alérgicos e irritantes tóxicos, principalmente nas mãos e antebraços, de acordo com estatísticas da Caixa Suíça de Seguro de Acidentes (SUVA). A prevalência na população é de cerca de 10%, mas em certos grupos profissionais (cabeleireiros, padeiros, prestadores de cuidados, etc.) é significativamente mais elevada [1]. Tanto a qualidade de vida como a capacidade de trabalho dos pacientes são severamente limitadas como resultado. Os factores de risco incluem a diátese cutânea atópica e factores genéticos. A exposição a irritantes no local de trabalho tais como água, detergentes, sujidade ou outros alergénicos contribuem para o desenvolvimento e manutenção [2–4].

Definição

O eczema agudo e subagudo das mãos é definido como alterações inflamatórias e não infecciosas da pele das mãos que duram menos de três meses e não ocorrem com mais frequência do que uma vez por ano. O eczema crónico de mão é definido como eczema de mão que persiste durante mais de três meses ou ocorre pelo menos três vezes por ano apesar do tratamento e cooperação adequados do doente [1].

Eczema crónico da mão – Clínica

O eczema crónico da mão manifesta-se clinicamente de formas por vezes muito diferentes. A morfologia pode mudar no decurso da doença: Na fase aguda, existe uma vermelhidão intensa, inchaço, vesículas e por vezes comichão grave. À medida que a doença progride, aparecem sinais típicos de inflamação crónica como eritema, hiperqueratose, escamação, rhagades, liquenificação e prurido. Os sintomas clínicos raramente são claramente indicativos da causa. Por exemplo, o eczema dishidrosiforme das mãos é descrito puramente em termos morfológicos, uma vez que as causas podem ser diferentes.

Classificação de acordo com a etiologia

Além disso, o eczema crónico da mão é raramente causado por monocausos, mas é geralmente uma forma mista. É feita uma distinção entre irritante (IHE), alérgico de contacto (KHE) e eczema atópico da mão (AHE) (Tab. 1).

Eczema da mão alérgica de contacto: O eczema da mão alérgica de contacto é localizado no local de exposição ao alergénio de contacto. No entanto, também podem ocorrer fenómenos de dispersão. Clinicamente, apresenta-se inicialmente com vermelhidão, edema, vesículas e prurido grave. No curso posterior, ocorrem liquenificação, hiperqueratose, rhagades e prurido crónico. Os estímulos mais comuns são os seguintes alergénios de contacto: níquel, fragrâncias, bálsamo do Peru, cobalto, dicromato de potássio, substâncias para cabeleireiros, ingredientes de borracha, conservantes e resinas epoxídicas (Fig. 1) [6].

Eczema irracional/cumulativo-subtóxico da mão: O eczema irracional da mão começa normalmente nas costas das mãos e dedos e no curso também afecta as palmas das mãos. Não ocorrem fenómenos de dispersão. Clinicamente, a fase inicial mostra pele rugosa, seca e escamosa, seguida de liquenificação, vermelhidão, hiperqueratose, rhagades e prurido. Os gatilhos são trabalho húmido, lavagem frequente das mãos, substâncias irritantes (por exemplo, solventes, químicos, refrigerantes/lubrificantes, sabões, agentes de limpeza) ou o uso prolongado de luvas de borracha ou plástico (Fig. 2).

Eczema atópico da mão: No eczema atópico da mão, as costas e palmas das mãos, pulsos, áreas laterais dos dedos, espaços entre dedos e, ocasionalmente, as pontas dos dedos são afectadas sob a forma de pulpite sicca. Inicialmente, há bolhas, bem como secura, vermelhidão e escamação, bem como prurido grave, infiltração posterior, vermelhidão, hiperqueratose, rhagades e liquenificação. Outras manifestações de dermatite atópica podem ocorrer noutros locais (Fig. 3 e 4).

Eczema disidrótico das mãos: Há vermelhidão, vesículas disidróticas, pápulas, edemas e por vezes escamação, especialmente nas bordas palmares e laterais dos dedos (Fig. 5).

Diagnósticos

Deve ser feita uma história cuidadosa, bem como um levantamento do estado clínico da localização e morfologia. É particularmente importante perguntar sobre actividades ocupacionais (contacto da pele com certas substâncias de contacto, uso de luvas, actividades húmidas), exposição doméstica e hobbies (actividades de bricolage). Além disso, o curso durante o tempo de não trabalho/férias deve ser verificado, uma vez que isto pode fornecer informações sobre o contexto ocupacional. Um historial detalhado de outras doenças de pele (especialmente eczema atópico, psoríase) e um exame cuidadoso do resto do tegumento são também importantes.

Além disso, os doentes com eczema das mãos que persistem durante mais de três meses e/ou têm um curso recorrente devem ser submetidos a testes epicutâneos para esclarecer o papel de possíveis alergénios de contacto. As séries padrão e – dependendo da exposição inquirida – outras séries de teste seleccionadas devem ser realizadas [7]. Se o resultado for positivo, também pode ser utilizado um ROAT (Teste de Aplicação Aberta Repetida) para avaliar a relevância. Um teste de picada e, dependendo da história médica, uma determinação de IgEs específicas pode ser útil para a avaliação de uma diátese atópica. Um diagnóstico histológico pode ser feito para excluir certos diagnósticos diferenciais. No entanto, a diferenciação histológica, por exemplo da psoríase palmar, é muitas vezes muito difícil [8]. Um exame micológico já deve excluir uma infecção fúngica no início do diagnóstico.

Diagnósticos diferenciais

Os diagnósticos diferenciais mais importantes do eczema crónico das mãos incluem psoríase palmar, psoríase pustulosa, psoríase maníaca, queratose palmo-plantar, líquen plano e neoplasias epiteliais, tais como queratose actínica ou doença de Bowen. Os artefactos devidos à manipulação da pele também devem ser considerados. Além disso, existem diagnósticos diferenciais raros como a sarna, a fase secundária da sífilis ou a acrodermatite psoriasiforme paraneoplásica (também conhecida como síndrome de basex).

Prevenção através da protecção e cuidados com a pele

As medidas de prevenção primária são recomendadas para reduzir a incidência de eczema nas mãos. Isto inclui formação sobre protecção e cuidados com a pele (ver também www.suva.ch/hautschutz). No caso de lesões mínimas, as estratégias de prevenção secundária devem ser implementadas precocemente, especialmente a educação dos doentes, a educação sobre a utilização correcta de medidas de protecção da pele (tab. 2) e a prevenção de alergénios de contacto [7]. Os produtos de cuidado da pele são recomendados para todos os pacientes com eczema de mão (separador 3).

Terapia

Em geral, uma terapia rápida e consistente de eczema agudo das mãos é aconselhada para evitar o desenvolvimento de eczema crónico das mãos.

Os glucocorticosteróides tópicos desempenham um papel importante na terapia do eczema das mãos. Como a sua eficácia é baseada em provas [10], são recomendados como terapia de primeira linha. São muito eficazes na terapia aguda. Para um efeito terapêutico rápido, deve ser aplicado com, pelo menos A classe de força 2 pode ser iniciada. O horizonte temporal da terapia depende da potência da preparação, mas não deve exceder seis semanas de terapia contínua. Para terapia a longo prazo, pode ser usada terapia intervalada com dois a três dias de tratamento e quatro a cinco dias de folga. As provas da eficácia da terapia intermitente a longo prazo com creme de furoato de mometasona foram demonstradas em ensaios clínicos [11]. Contudo, a utilização a longo prazo pode levar à perturbação da função de barreira e à atrofia da pele. As alergias a glucocorticosteróides tópicos ou ingredientes de preparações tópicas também podem ocorrer em casos raros [1].

Os inibidores tópicos de calcineurina takrolimus e pimekrolimus são aprovados para o tratamento do eczema atópico. O Takrolimus demonstrou ser tão eficaz como o furoato de mometasona (glucocorticóide), enquanto o pimecrolimus parece ser não-inferior a um corticosteróide tópico pouco eficaz [12,13]. São adequados como coadjuvante ou terapia de seguimento de glucocorticosteróides tópicos e são imunomoduladores e sem potencial atrofogénico.

Terapia com luz UV: Se ocorrer eczema crónico recorrente da mão em pacientes adultos apesar da terapia de primeira linha com glucocorticosteróides tópicos, a fototerapia pode ser realizada. Estudos clínicos mostram uma melhoria do eczema crónico das mãos pela fototerapia UVB no prazo de dez semanas [14]. A terapia PUVA provou ser superior em alguns mas não em todos os estudos. Contudo, a utilização a longo prazo de fototerapia pode aumentar o risco de malignidades cutâneas [15]. Com a terapia da luz, a disponibilidade bem como o esforço para o paciente desempenham um papel importante.

Radioterapia: Em casos de eczema de mão muito grave que não responde à terapia tópica e de luz, pode ser considerado o tratamento com radiação de raios X suave. No entanto, os efeitos secundários a longo prazo deste tratamento incl. do desenvolvimento de neoplasias cutâneas, de modo a que tal tratamento não seja recomendado após uma avaliação de risco-benefício [7].

A alitretinoína ^(Toctino®) é uma terapia sistémica baseada em provas aprovada para o tratamento do eczema crónico grave das mãos, que persiste há mais de três meses e durou pelo menos três meses. quatro semanas não responde ou responde inadequadamente aos glucocorticosteróides tópicos. É considerada uma terapia de segunda linha. A alitretinoína tem um efeito anti-inflamatório e imunomodulador e regula a hiperproliferação de queratinócitos. A dose padrão é de 30 mg/dia, a duração da terapia é de três a seis meses. Uma intervenção terapêutica precoce alcança um sucesso mais rápido. Os efeitos secundários típicos dos retinóides, especialmente a teratogenicidade, devem ser rigorosamente observados. A duração da contracepção contínua após a descontinuação é de um mês.

Acitretin é um retinóide que é aprovado na Suíça para o tratamento de doenças graves de cornificação, mas não para o eczema das mãos. A base de provas para a eficácia é baixa. Pode ser considerado no eczema palmar hiperqueratósico para pacientes que necessitam de terapia a longo prazo e para os quais a terapia de primeira ou segunda linha não é suficientemente eficaz ou está contra-indicada [7]. Com acitretin, a contracepção rigorosa durante mais dois anos após o fim da terapia é importante.
Os glucocorticosteróides sistémicos podem ser utilizados para a terapia aguda de eczema grave das mãos a curto prazo. Contudo, não são adequados para terapia a longo prazo devido aos efeitos secundários conhecidos a longo prazo, tais como osteoporose, glaucoma, etc.

Imunossupressores: A ciclosporina é utilizada no eczema crónico grave e refractário das mãos. Deve ser observado um controlo cuidadoso de possíveis efeitos secundários graves, incluindo nefrotoxicidade, malignidades, hipertensão e risco acrescido de infecção. É aprovado para o tratamento de eczema atópico. Azatioprina, metotrexato (MTX), micofenolato mofetil e antagonistas de TNF-alfa são ocasionalmente utilizados off-label. Tem sido relatada uma melhoria com azatioprina em eczema atópico e pompholyx (eczema disidrótico) [16]. Nos relatórios de casos, houve provas de melhoria ou cura do eczema das mãos com baixas doses de MTX, e a necessidade de glucocorticosteróides sistémicos foi reduzida [17]. Com todas estas terapias do sistema imunossupressor, os exames necessários, especialmente parâmetros químicos laboratoriais, devem ser efectuados.

Resumo

O eczema crónico da mão é uma condição comum e social e ocupacionalmente relevante do ponto de vista dermatológico. Ocorrem mais frequentemente em certos grupos profissionais e muitas vezes só se desenvolvem no decurso da vida profissional de uma pessoa. Existem diferentes formas de eczema de mão, e as combinações estão frequentemente presentes, de modo que uma classificação exacta é difícil. Uma anamnese e um diagnóstico exactos são elementares. A formação em prevenção também é importante e deve ser mais implementada. Estão disponíveis várias opções de terapia, dependendo do tipo de eczema de mão, da gravidade e dos desejos e comorbilidades individuais do paciente.

Mensagens Take-Home

O eczema de mão é comum e tem uma elevada relevância social.
São diferenciados de acordo com a etiologia, morfologia e curso temporal.
A protecção e cuidados com a pele são elementares e constituem a base da terapia.
Procedimentos como o teste da picada e testes epicutâneos, bem como o diagnóstico da exclusão micológica, fazem parte do diagnóstico do eczema crónico da mão.
As terapias tópicas e sistémicas estão disponíveis para o tratamento precoce e intensivo do eczema das mãos.

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