Edema recorrente de Quincke - primeiro caso de alergia "Ovi" na história mundial

História: A paciente feminina de 19 anos sem antecedentes familiares ou pessoais de doenças alérgicas teve episódios de edema de Quincke na região facial nos últimos três meses, que foram acompanhados de náuseas, tonturas ligeiras, obstrução da respiração nasal e dispneia.

Por conseguinte, foi realizada uma clarificação alergológica (Dr. med. H.P. Baumgartner, FMH Dermatology, Zug), em que a inalação de rotina e os alergénios alimentares eram negativos. Os exames serológicos mostraram um nível aumentado de IgE de 374 E/ml, bem como uma proteína inibidora C1 ligeiramente reduzida de 0,1 e 0,14 g/l (valor normal 0,15-0,35) em duas determinações. O diagnóstico diferencial foi portanto considerado como sendo de angioedema hereditário (HAO), de modo que o médico generalista (Dr. M. Giger, Menzingen) encaminhou o doente para a ala de alergias da Clínica Universitária de Dermatologia para um exame mais aprofundado.

Esclarecimentos adicionais e curso

A determinação repetida do inibidor C1 mostrou novamente um baixo valor de 0,08 g/ml (Laboratory for Clinical Immunology, USZ), mas foi encontrado um nível normal de C4 de 0,21 g/l (norma 0,14-0,30). A determinação da função inibidora do C1 (Dr. P. Späth, Blood Donor Service SRC, Berna) mostrou um valor normal de 129% (norma 60-140%), de modo a que um angioedema hereditário pudesse ser excluído. O trabalho alergológico poderia confirmar o aumento de IgE de soro para 325 E/Ml, mas uma picada ampla e testes intradérmicos com inalação e alergénios alimentares permaneceram improdutivos.

O paciente teve alta com uma suspeita de diagnóstico de edema de Quincke alérgico. Devido aos sintomas (náuseas, tonturas, dispneia) que o acompanhavam, suspeitou-se de um edema de Quincke hematogénico (devido à ingestão de um determinado alimento). Além de receber um kit de emergência constituído por 50 mg de prednisona e comprimidos anti-histamínicos e um spray de adrenalina-Medihaler, que ainda estava disponível na altura, o paciente foi instruído a manter um diário detalhado das refeições previamente consumidas em caso de recidiva.

A paciente apareceu algumas semanas mais tarde afirmando que tinha sofrido novamente um edema grave de Quincke no rosto após um “Zvieri” constituído por croissants de nozes e Ovaltine com leite. Como a paciente tolerou leite várias vezes – mesmo de manhã com o estômago vazio – sem qualquer reacção e voltou a expor-se a croissants de nozes cozidas em casa, apenas a Ovaltine permaneceu como causa suspeita para este episódio de edema de Quincke.

Em busca do alergénico em Ovaltine

Um teste de escarificação com Ovaltine ou barra Ovo-Sport (Fig. 1) foi de facto positivo, tal como com outra bebida de chocolate (Hacosan).

Na busca do ingrediente desencadeante em Ovaltine, foram subsequentemente efectuados testes intradérmicos com extractos de alergénios (infelizmente já não disponíveis hoje em dia!) de levedura de padeiro, fermento de cerveja, amendoins, nozes, cacau, amêndoas, malte e chocolate, mas estes revelaram-se negativos. Assim, escrevi à WANDER LTD, Berna, para perguntar se me poderiam ajudar a esclarecer esta alergia ovaltina e enviar-me os vários ingredientes do produto acabado. Para minha surpresa, recebi então a seguinte carta da WANDER LTD: “Não podemos imaginar que qualquer ingrediente em OVOMALTINA cause alergia, especialmente porque este seria o primeiro caso nos 79 anos de história do consumo de OVOMALTINA. A propósito, dificilmente faria sentido enviarmos amostras de todas as matérias-primas de OVOMALTINE, porque algumas delas são ingredientes alimentares comercialmente disponíveis que também podem ser testados por consumo directo”. No entanto, algumas matérias-primas de Ovaltine foram anexadas e mais abaixo na carta que leu: “Gostaríamos de o ajudar a esclarecer a possível alergia do seu doente e fornecer-lhe-emos mais materiais se o alergénio não for encontrado na selecção inicial das matérias-primas”. Seguiu-se então um ensino: “O edema de Quincke também pode ser desencadeado por medicamentos. Além disso, certos champôs de cabelo são alergénicos. Recentemente, um conhecido do abaixo-assinado teve um avermelhamento severo do rosto sempre após a utilização de Selsun, um champô contendo bissulfureto de selénio. Não é necessariamente o SeS2 que foi o factor alergénico. Poderia muito bem ter sido outro ingrediente. Os champôs de cabelo utilizados pelo paciente devem, portanto, ser incluídos no esclarecimento”. E agora a “literatura chave” para o alergologista (!): “No livro de Richard Mackarness [nota BW: fundador da “ecologia clínica” alternativa]: Alergia a Alimentos e Produtos Químicos. Perturbações físicas e mentais. Paracelsus Verlag, Stuttgart, 1980, 154 páginas, SFr. 22,80 são descritos casos raros de alergia alimentar. Talvez estes detalhes sejam úteis para si. Sig. WANDER LTD”.

Em qualquer caso, o extracto seco de malte de cevada germinada fornecido produziu uma reacção positiva muito forte do soro (Fig. 2) (os testes de raspagem em sujeitos de controlo foram negativos), mas não a levedura nutricional ou o cacau em pó. O extracto de malte compõe dois terços de Ovaltine.

Após interrogatório, a paciente declarou agora que tinha anteriormente sofrido inchaço de pele e reacções semelhantes após ter ingerido outros produtos de lanche contendo extractos de malte, tais como Maltesers e Mars, mas não reconheceu ela própria a ligação. Ela nunca tinha bebido cerveja.

Outros exames alergológicos

Como nessa altura não havia reagentes disponíveis comercialmente para o diagnóstico in vitro de anticorpos IgE específicos contra o extracto de malte, o soro do doente e o extracto de malte foram enviados ao Prof. Johansson (Karolinska Institutet, Estocolmo), descobridor do IgE, para preparar um disco RAST. O subsequente teste RAST contra extracto de malte foi positivo com 1,2 PRU/l (Phadebas-Rast-Unit), correspondendo à classe 2 do RAST. A farinha de cevada também foi positiva na classe 2. Assim, era certo que o primeiro caso de alergia Ovaltine tinha sido descoberto após a sua introdução há 79 anos [1].

Diagnóstico

Edema agudo recorrente de Quincke com fragmentos de choque em alergia mediada por IgE ao extracto de malte de cevada germinada num doente não atópico.

Curso adicional

Num seguimento de nove meses após o diagnóstico, a paciente declarou que não tinha mais episódios de edema de Quincke após eliminar produtos contendo malte – com uma excepção, quando tinha consumido novamente uma pequena barra de Ovo-Sport. Após apenas cinco minutos, ela tinha sentido náuseas, seguidos do edema do rosto de Quincke, que podia ser imediatamente curado com a medicação de emergência.

Comentário

Cerca de dois terços dos casos de edema agudo ou recorrente agudo de Quincke (sem ou com urticária) podem ser esclarecidos de forma causal. Raramente consumidos alimentos, medicamentos, picadas de insectos, mas também os parasitas desempenham aqui um papel [2–4]. Patogenicamente, para além de uma alergia mediada por IgE do tipo imediato, devem também ser consideradas reacções pseudoalérgicas ou de intolerância aos anti-inflamatórios (ASA e AINEs), aos inibidores da ECA e (mais raramente) aos aditivos [2]. O reconhecimento do angioedema hereditário ou adquirido devido à deficiência do inibidor C1 é importante devido ao curso potencialmente letal [5,6]. Em caso de suspeita clínica de HAO, a medição imunológica das proteínas do sistema complemento, do inibidor C1 e do factor C4, que é sempre reduzido, mesmo no intervalo, é adequada para o diagnóstico laboratorial; no ataque agudo, o valor C4 não pode ser determinado. Na determinação de rotina do inibidor C1 em laboratórios externos, o valor pode muitas vezes ser um pouco reduzido por razões técnicas, como no caso presente, de modo que só é provável que o HAO esteja presente com uma forte redução simultânea do factor de complemento C4. A determinação funcional da actividade inibidora C1 num laboratório especializado pode confirmar ou excluir definitivamente o diagnóstico de HAO [5,6]. O edema de Quincke alérgico, ao contrário do HAO, é sempre acompanhado de comichão, vermelhidão e mais frequentemente outros sintomas de uma reacção alérgica (rinite, asma, urticária) e de um aumento dos níveis séricos de IgE. Se a primeira clarificação alergológica for improdutiva, é muitas vezes possível – como descrito acima – localizar o alergénio desencadeante com base em registos diários e testes alergológicos direccionados. Os champôs para o cabelo, por outro lado, não provocam o edema de Quincke, mas sim contraem eczema devido a uma alergia de tipo tardio com vermelhidão, vesículas e inchaço colateral [2].

Em 1984, conseguimos pela primeira vez (na literatura alergológica acessível na altura, incluindo os manuais escolares padrão, não foram documentadas reacções alérgicas após o consumo de alimentos contendo malte) descrever uma alergia Ovaltine devido à sensibilização ao extracto de malte de cevada germinada e, em colaboração com o Prof. Gunnar Johansson, estabelecer a determinação específica de IgE no teste RAST (f90) [1]. Deve ser mencionado neste caso que o teste intradérmico com um alergénio de malte comercial – em contraste com o teste de escarificação fortemente positivo com o extracto de malte nativo – acabou por ser “falso negativo”. O doente com alergia ao malte adquirido sem predisposição atópica é um tipo C da classificação das alergias alimentares [7]. Este tipo C é mais frequente do que se supunha anteriormente [8].

Posteriormente, as alergias ao malte de cevada foram provadas várias vezes. Ocorreram tanto em pessoas que produziram e processaram malte (alergia inalatória) como como alergia ingestiva principalmente em bebedores de cerveja [9–14] (Fig. 3).

O malte é um grão que foi germinado e depois seco (seco) a temperaturas mais elevadas. De um ponto de vista alergológico, deve distinguir-se o malte cervejeiro do malte de panificação. O malte para cerveja é feito a partir de cevada, o malte para panificação a partir de trigo. A produção de malte a partir de centeio, aveia, milho e arroz é muito mais rara. O malte utilizado para fabricar cerveja é obtido a partir de grãos de cevada. O processo de maltagem produz açúcar de malte, proteínas e muitos tipos de enzimas. É por isso que é por vezes tão difícil identificar o agente causador real ou o alergénio responsável da alergia ao malte. Dois alergénios poderiam ser caracterizados em malte de cevada: Hor v 1, uma proteína de 14,5 kD, e Hor v 9, uma proteína de 30 kD. Vários alergénios ligados a IgE de 31-56 kDa foram descritos em malte e em cevada. Uma proteína importante de 38 kDA foi isolada de um extracto de cerveja [10]. Em soros de doentes com urticária induzida pela cerveja, 5-20 kDa alergénicos foram ainda mais isolados da fracção proteica da cerveja [11]. O alergénio de cevada na cerveja é diferente dos 16 kDa na farinha de cevada. O principal alergénio de cevada responsável pela asma do padeiro é uma proteína de 16 kDa de cevada.

Na alergia à cerveja branca, especialmente no sentido da anafilaxia induzida pelo esforço dependente do trigo [15], a determinação da sIgE à gliadina ómega 5 (Tri a 19, marker allergen) é patognomónica [16].

Literatura:

Wüthrich B: Edema agudo recorrente de Quincke em alergia ao extracto de malte. Schweiz Med Wschr 1984; 114: 269-271.
Wüthrich B: O edema de Quincke está presente? Diagnóstico diferencial ao angioedema. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 24-26.
Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Teste): Estado após uma única reacção alérgica com edema de Quincke (lábios, língua, mãos) a crustáceos. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38, 42.
Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Quiz): Angioedema recorrente em estrongiloidíase. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 7, 12.
Wüthrich B: Qual é o seu diagnóstico? (Quiz): Angioedema hereditário tipo I.DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 25, 40.
Wüthrich B, Scheidegger P: O caso um pouco diferente. Desmascarado: Angioedema adquirido no linfoma não-Hodgkin. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 3: 16-17.
Pichler WJ: Alergias alimentares mediadas por IgE. Classificação baseada no percurso de sensibilização. Alergologia 1998; 21: 441-450.
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