No tratamento agudo de AVC, para além da lise, o tratamento numa unidade de AVC definida espacialmente com uma equipa interdisciplinar e especializada é um factor importante na redução da mortalidade e morbilidade. Dentro da unidade de AVC, o tratamento interdisciplinar neurorreabilitativo é um componente crucial para uma utilização óptima do potencial de recuperação e um bom sucesso a longo prazo. De acordo com estudos, um início precoce da terapia e uma elevada intensidade de terapia são decisivos para o sucesso a longo prazo. No entanto, o momento ideal deve ser determinado individualmente após a avaliação do risco.
O AVC agudo é a causa mais comum de incapacidade em adultos nos países industrializados. Actualmente, assumimos 150 eventos por 100.000 habitantes por ano na Suíça. Para além dos clássicos factores de risco vascular, a idade é um factor de risco relevante. Por exemplo, o risco de AVC aumenta acentuadamente com a idade e é de cerca de 1000 eventos por 100.000 habitantes por ano para pessoas com mais de 85 anos de idade. Em cerca de 85% das pessoas afectadas, o AVC é causado por um distúrbio circulatório, e em cerca de 15% há uma hemorragia.
Tratamento na unidade de AVC
O tratamento agudo numa unidade de AVC, iniciado o mais rapidamente possível, é uma vantagem decisiva na redução da mortalidade e dos défices funcionais na fase inicial do AVC. Por unidade de AVC entendemos uma unidade de infra-estruturas e de tratamento de pessoal. Uma equipa de tratamento interdisciplinar, composta por terapeutas, enfermeiros e especialistas em acidentes vasculares cerebrais, é responsável pelo cuidado dos pacientes e mantém um intercâmbio contínuo e próximo. Com base num conceito de tratamento abrangente, existe a possibilidade de terapia de lise intravenosa e/ou intra-arterial, trombectomia e descompressão neurocirúrgica na fase aguda em caso de isquemia ou hemorragias que ocupem espaço.
Indredavik et al. [1] conseguiram demonstrar a superioridade do tratamento numa unidade de AVC para o enfarte cerebral isquémico num primeiro estudo aleatório, em 1991. No estudo norueguês, 110 pacientes com AVC agudo foram tratados numa unidade de AVC e 110 num departamento de medicina interna geral. O tratamento diferiu apenas nas primeiras seis semanas, e a avaliação de seguimento foi feita após seis e após 52 semanas. A primeira avaliação após seis semanas mostra um benefício de sobrevivência significativo após tratamento numa unidade de AVC. Assim, 17,3% dos pacientes tratados tradicionalmente e 7,3% dos pacientes atendidos na unidade de AVC morreram. Um número significativamente maior de pacientes poderia receber alta em casa após o tratamento na unidade de AVC e não ter de ser transferido para uma unidade de enfermagem. Este efeito foi também evidente na avaliação de seguimento após um ano; contudo, nesta altura já não havia qualquer diferença relevante em termos de sobrevivência: 24% dos pacientes morreram após cuidados na unidade de AVC contra 32,7% após o tratamento tradicional. A janela temporal crítica em termos de sobrevivência foi a fase subaguda (dia 5-42). A causa de morte foi geralmente determinada clinicamente. No grupo tradicionalmente tratado, a pneumonia, a embolia pulmonar aguda e um novo acidente vascular cerebral foram documentados com mais frequência como causas de morte.
Conceito de tratamento compreensivo e estruturado
Após cuidados agudos, a clarificação da causa intensiva já é, portanto, iniciada na unidade de AVC por meio de imagens vasculares, pesquisa de fontes de embolia cardíaca e testes laboratoriais, e é estabelecida uma profilaxia secundária adequada com medicação, a fim de minimizar o risco de recidiva de AVC.
Um bom controlo da pressão arterial, do açúcar no sangue e da profilaxia e tratamento de infecções, especialmente pneumonia, são essenciais. As infecções representam um risco significativo de mortalidade e são uma consequência tanto da imobilização como da falta de reflexos protectores devido a danos cerebrais com risco acrescido de aspiração. As infecções também são provavelmente favorecidas como resultado de uma sobreactividade do sistema nervoso simpático, desencadeada por um controlo imunológico mais deficiente após um grande enfarte cerebral [2].
A avaliação da deglutição e o treino individual de deglutição por uma equipa especializada em terapia da fala é indispensável para a profilaxia da aspiração e o associado aumento do risco de pneumonia. A forma e composição dietética apropriada dos alimentos é acordada com especialistas em aconselhamento nutricional.
Em 2007, uma grande meta-análise de estudos observacionais confirmou a vantagem de sobrevivência após o tratamento da unidade de AVC no “mundo real”. Esta vantagem deveu-se principalmente a infecções pulmonares menos frequentes e a um menor número de recidivas e progressão de AVC em comparação com o tratamento convencional [3].
Segundo um estudo de 2011, o tratamento numa unidade de AVC parece ser ainda mais eficaz com uma tendência para um melhor resultado funcional se a descarga e as medidas de reabilitação fossem acompanhadas por uma equipa especializada [4].
Reabilitação precoce dentro da unidade de AVC
Um factor essencial para o sucesso das unidades de AVC é o início precoce da reabilitação após uma avaliação estruturada baseada na função, baseada num conceito de tratamento interdisciplinar por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e terapeutas da fala. A reabilitação precoce visa minimizar os efeitos dos danos dos órgãos, promover a recuperação e prevenir complicações secundárias. Uma educação inicial sobre o ajustamento do estilo de vida com o objectivo de reduzir o risco de eventos cerebrovasculares no futuro faz parte do conceito de cuidados; uma formação e apoio intensificados na implementação, tais como a cessação da nicotina, seguida durante o tratamento de reabilitação em regime de internamento ou ambulatório. As rondas regulares nas unidades de AVC são acompanhadas por um médico de reabilitação de uma unidade de reabilitação de AVC associada. Isto ajuda a estabelecer prioridades dentro do conceito de terapia multimodal já na fase aguda e a avaliar o potencial de reabilitação. Além disso, é possível estabelecer contacto pessoal com o paciente, criando assim uma boa base para uma estadia de reabilitação que é adaptada individualmente ao paciente.
Qual é o impacto da reabilitação precoce?
O objectivo da subsequente reabilitação neuronal é apoiar a recuperação funcional e, em caso de recuperação funcional insuficiente, promover mecanismos de compensação e adaptação.
A restauração da função neuronal é conseguida activando redes cerebrais inactivas ou associadas com o objectivo de realizar movimentos e utilizá-las para actividades da mesma forma que era possível antes do AVC; as partes originais do corpo podem ser utilizadas de uma forma inalterada para realizar uma tarefa. Os mecanismos de compensação adaptativos levam, a nível neuronal, à activação de áreas cerebrais que não são normalmente utilizadas para a função. Desta forma, um movimento pode ser novamente bem sucedido através da activação de novos padrões de movimento e as tarefas podem ser cumpridas através da utilização de outras partes do corpo e de outros agentes de efeito. Infelizmente, os padrões de movimento adaptativos são geralmente antieconómicos, o que pode levar a uma fatigabilidade particularmente severa.
Num estudo sobre o tratamento numa unidade de AVC com reabilitação precoce integrada, a mobilização precoce seguida de um bom controlo da tensão arterial diastólica foi um factor associado significativo para a possibilidade de descarga em casa. Com o início precoce das medidas neurorreabilitativas, a conectividade melhorada através da activação de proteínas de sinalização intracelular e neurotransmissores no prazo de três semanas após o AVC também poderia ser documentada em experiências com animais.
As primeiras medidas de reabilitação promovem a recuperação e contrariam o “não-uso aprendido”. Evitam complicações infecciosas e a tendência para a ortostatismo e impedem o descondicionamento. Os riscos potenciais de mobilização precoce são a deterioração da perfusão na zona em redor do núcleo do enfarte, uma zona onde a auto-regulação cerebral do fluxo sanguíneo é perturbada. Em pacientes com estenoses dos vasos extracranianos e intracranianos que fornecem ao cérebro uma reserva de perfusão escassa, a mobilização precoce pode também levar a uma perfusão relevantemente pior. Além disso, é discutida uma possível expansão da área danificada durante a activação precoce devido a um excesso de neurotransmissores excitatórios em experiências com animais [5].
Por exemplo, um grande ensaio aleatório de mobilização muito precoce (dentro de 24 horas após o início do AVC) não mostrou qualquer benefício em termos de recuperação funcional e nenhuma diferença nas complicações relacionadas com a imobilidade, com uma mortalidade comparável aos três meses (7% de terapia habitual vs 8% de mobilização muito precoce). Entre os pacientes que morreram precocemente, o AVC progressivo foi detectado mais frequentemente no grupo com início de tratamento muito precoce (n=31) do que no grupo gerido tradicionalmente (n=16) [6].
Uma vez que a imobilização conduz a taxas de complicações mais elevadas e o início precoce das medidas de reabilitação tem um efeito positivo na recuperação e nos resultados a longo prazo, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo possível após um AVC e começar um treino de reabilitação adaptado. No entanto, o momento ideal deve ser determinado individualmente após a avaliação de risco [5].
Situação na Suíça
Com a criação de 9 centros de AVC e 14 unidades de AVC com instalações de reabilitação associadas, foi possível na Suíça prestar cuidados de alta qualidade e a nível nacional a doentes com AVC. Assim, a estreita cooperação das clínicas de agudos e de reabilitação visa optimizar o potencial de recuperação dos doentes com AVC e promover a reintegração social (Fig. 1 e 2).
Só recentemente, um estudo realizado na Suíça demonstrou a superioridade do sucesso do tratamento após três meses numa unidade de AVC definida espacialmente com uma equipa especializada em comparação com o tratamento numa unidade de cuidados intensivos, seguido de cuidados por uma equipa de AVC sem uma unidade de infra-estruturas [7].
Agradecimentos: O autor gostaria de agradecer ao Sr. Serafin Beer, Médico Sénior, Clínica de Neurologia e Neurorahabilitação, Valens, pelas suas valiosas sugestões e revisão do manuscrito.
Literatura:
- Indredavik B, et al: Benefício de uma Unidade de AVC. Stroke 1991; 22: 1026-1031.
- Meisel Ch, et al: Supressão da imunossupressão após derrame. NEJM365; 22 de Dezembro 1, 2011.
- Seenan P, et al: Unidades de AVC no seu habitat natural: revisão sistemática de estudos observacionais. Stroke 2007; 38: 1886-1892.
- Fjaertoft H, et al: O tratamento da unidade de AVC combinado com a descarga apoiada antecipadamente melhora o resultado de 5 anos: um ensaio aleatório controlado. Stroke Jun; 42(6): 1707-11
- Beer S, et al.: Em nome da Sociedade Suíça para a Neurorreabilitação (SNRG) e do Grupo Temático de Neurorreabilitação do Grupo de Trabalho Cerebrovascular da Suíça (ZAS) Neurorehabilitation after Brain Stroke. Suíça. Fórum Médico 2007; 7: 294-297.
- Bernhardt J, et al.: O grupo de Colaboração de Ensaios AVERT. Eficácia e segurança da mobilização muito precoce no prazo de 24 h após o início do AVERT: um ensaio controlado aleatório.
- Cereda CW, et al: Os efeitos benéficos de uma unidade de AVC semi-intensiva estão para além do monitor. Cerbrovasc Dis. 2015; 39(2): 102-9.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(1): 12-15.
