Em pacientes psiquiátricos, preste também atenção à pele, olhos e dentes

O simpósio “Perspectivas em Terapia Psiquiátrica” teve lugar pela 15ª vez este ano em Zurique. Devido ao grande número de participantes, as conferências foram transmitidas em directo para um segundo auditório. O foco foi nas áreas de fronteira entre psiquiatria e somatics, por exemplo, problemas neurológicos e oftalmológicos em pacientes com doenças mentais. Informamos sobre conferências seleccionadas.

O Prof. Dr. Milko Iliev, FMH Ophthalmology, Zurique, forneceu informações sobre a ligação entre as doenças oculares e as doenças mentais. Quando se trata dos olhos, não é apenas importante que eles “funcionem”, mas também que não haja sintomas subjectivos (por exemplo, brilho ou ardor) e que a estética esteja correcta – pálpebras pendentes ou olhos avermelhados, por exemplo, podem ser vistos como muito perturbadores. Na vida quotidiana, não estamos conscientes dos nossos olhos – assim que os reparamos, algo está errado para nós. O medo da perda da visão e a preocupação com os olhos são medos humanos primários graves. O Prof. Iliev relatou que muitos deficientes visuais, mesmo os cegos, ainda vão regularmente ao oftalmologista para saber como é que os seus olhos se estão a sair.

As doenças oculares que podem ser psicologicamente stressantes são, por exemplo, degeneração macular, retinite pigmentosa, glaucoma, olhos secos, sensíveis ou exóftalmos. Estes podem tornar-se uma característica dominante na vida quotidiana devido ao seu mau prognóstico ou sintomas perturbadores. Fortes elementos psicossomáticos estão presentes em uma série de doenças oculares: Desordem de alojamento, blefaroespasmo, calazion, síndrome de sicca, retinopatia centralis serosa e retinopatia angiospástica central. Estas doenças podem ocorrer repetidamente ou intensificar-se durante períodos de grande stress psicológico. E vice-versa, os sintomas e descobertas podem diminuir quando o ambiente psicossocial melhora.

A maioria dos psicotrópicos tem o potencial de causar perturbações oculares, mas estas são raras ou raramente graves (Quadro 1). O glaucoma é frequentemente mencionado na embalagem como uma contra-indicação para o uso de drogas psicotrópicas, mas isto só se aplica ao glaucoma de ângulo estreito. Na Europa, contudo, 85% dos glaucomas são glaucomas de grande ângulo. Isto significa que o canto do olho não pode ser fechado – nem mesmo por drogas psicotrópicas.

Manutenção de dentes saudáveis em perturbações mentais

Dr. med. dent. Carola Imfeld, dentista, Centro de Medicina Dentária, Zurique, deu uma palestra muito prática sobre a manutenção de dentes saudáveis em casos de boca seca e distúrbios alimentares induzidos por medicamentos. Os pacientes com boca seca sofrem frequentemente de cáries que progridem rapidamente em locais pouco habituais (por exemplo, pescoços de dentes). Isto mostra que a saliva tem muito mais funções do que apenas humedecer os alimentos: Protege a membrana mucosa, tem um efeito tampão, limpa os dentes, tem um efeito antibacteriano, etc. Para a profilaxia dos danos de cárie na boca seca, o Dr. Imfeld recomenda limpezas dentárias frequentes, individuais e profissionais, fluoração intensiva e, se necessário, quimioprevenção. É também muito útil utilizar medicamentos sistémicos para promover a salivação (Sialagoga) tais como ^Sulfarlem® S 25 e ^Salagen®.

Em pacientes com bulimia, o esmalte é inicialmente corroído no lado palatal dos dentes pelo vómito frequente; de frente (lado labial dos dentes), nada é visto inicialmente! Como a erosão é indolor, os pacientes chegam frequentemente demasiado tarde ao dentista. Estas são frequentemente doentes jovens do sexo feminino com boa higiene oral. As consequências típicas são fracturas de borda dos incisivos e obturações que excedem o nível do dente. Os dentes anteriores inferiores quase nunca são afectados. Muitas vezes, os dentes são danificados não só pelo ácido estomacal, mas também pelos ácidos extrínsecos, uma vez que os pacientes consomem muitas frutas, refrigerantes, vinagre e sumo de limão. O principal objectivo para estes pacientes é preservar a estrutura dentária restante:

Utilização de flúor (géis, vernizes, etc.)
Após consumo ácido ou vómitos, nenhuma higiene oral mecânica durante a próxima hora
Aconselhamento nutricional
Neutralização através de antiácidos
Fazer uma tala de protecção que a paciente pode colocar sobre os seus dentes antes de vomitar.

Folhetos para pacientes com boca seca e com distúrbios alimentares estão disponíveis para download no website do Centro Dentário em www.zzm.uzh.ch/ppk/patienten/leistung/praeventivzahnmedizin/mb-erwachsene.html.

Sindromes extrapiramidais com psicofarmacoterapia

PD Dr. Manuel Meyer, FMH Neurology, Neurozentrum Bellevue, Zurique, apresentou as várias perturbações do movimento hipercinético que podem ser desencadeadas por medicamentos (não apenas psicofármacos!). Alguns exemplos:

Hipercinesia aguda: Dentro de doze semanas após o início da terapia.
Tremor: reforço mais comum de um tremor fisiológico. O tremor tardio desenvolve-se durante muitos anos de tratamento.
Reacções distónicas/discinéticas agudas: Contracções musculares curtas a prolongadas (minutos).
Parkinsonismo: tremor, rigidez, bradicinesia; início subagudo.
Akathisia: impulso irresistível de se mover, maltratável ao contrário da síndrome das pernas inquietas, o propanolol funciona melhor.
Síndrome maligno neuroléptico: incidência inferior a 1%, manifestação nas primeiras 24 horas às primeiras semanas.
Discinesia tardive (TD): frequentemente irreversível, geralmente dentro de um a dois anos após o início da terapia. A incidência diminuiu desde a introdução dos neurolépticos de segunda geração (10%, anteriormente 20%). Uma forma especial é a distonia oromandibular: movimentos estereotipados da boca e da língua, mobilidade voluntária dos músculos da boca é boa. Leponex® é o único neuroléptico que não causa TD.
Distonia tardia: em 2% dos pacientes tratados com bloqueadores de receptores de dopamina. Os músculos do pescoço são afectados em 80% dos pacientes.
Tiques tardios: os tiques, ao contrário da síndrome de Tourette, ocorrem na idade adulta.
Bruxismo tardio: Contracções maciças dos músculos mastigatórios que, ao contrário do bruxismo habitual, não ocorrem durante a noite.

Sintomas: Danos nos dentes, distúrbios da articulação temporomandibular, dores de cabeça, hipersensibilidade dos dentes.

Desenvolvimentos actuais em farmacoterapia

PD Dr. Josef Schöpf, FMH Psychiatry, Zurique, explicou os actuais desenvolvimentos na farmacoterapia, como faz todos os anos. Sycrest®, um antipsicótico atípico que só é aprovado para a mania na Suíça, é um produto novo no mercado. É moderadamente sedante e induz menos ganho de peso do que Zyprexa®.

Um estudo controlado por placebo em doentes deprimidos resistentes ao tratamento mostrou que a injecção de toxina botulínica nos músculos da testa teve melhores resultados do que a terapia com placebo. Mais estudos devem ser aguardados aqui.

Verificou-se que existem duas variantes HLA que aumentam consideravelmente o risco de graves efeitos secundários dermatológicos quando tratadas com Tegretol®. Por conseguinte, recomenda-se a realização de testes genéticos antes de prescrever Tegretol®. A nefropatia do lítio é rara, mas ocorre. Tipicamente, há um lento aumento progressivo dos níveis de creatinina com uma diminuição da depuração. Pensa-se que até 1% dos doentes são afectados após anos de terapia com lítio. Recomenda-se determinar a creatinina a cada seis a doze meses aquando da administração de lítio. Se a creatinina aumentar, o paciente deve ser encaminhado para um nefrologista e, se necessário, deve ser considerada a sua descontinuação.

Para pacientes >65 anos, recomenda-se uma dosagem de 5-10 mg quando se administra Cipralex®, também para metabolizadores lentos; contudo, na prática, ninguém determina quem é um metabolizador lento, nem é reembolsado pelas companhias de seguros de saúde. A nova informação também declara que Cipralex® não deve ser dado em combinação com drogas que prolonguem o tempo de QTc. Na prática, isto é difícil de cumprir. O Dr. Schöpf recomendou fazer um ECG em doentes com doença cardíaca e antes de exceder uma dose de 20 mg de Cipralex®. Se necessário, deve-se mudar para outro SSRI, possivelmente ^Zoloft® (que foi testado mais extensivamente no que diz respeito aos efeitos secundários cardíacos). E aqui está mais alguma informação breve do Dr. Schöpf:

^Champix®: Até agora, cessação do tabagismo após uma semana de tomar Champix, agora até à semana 5.
^Naltrexone®: Um efeito anticraving foi agora também demonstrado na dependência do álcool, razão pela qual ^Naltrexone® é também utilizado em centros de terapia de dependência. O bom cumprimento é um pré-requisito, os valores da função hepática devem ser medidos regularmente.
^Seroquel®: Novo como um suplemento para a depressão resistente ao tratamento. Probável melhoria na primeira semana; parar se não houver sucesso após duas a três semanas.
^Lyrica®: A adição de ^Lyrica® aos SSRIs ou SNRIs para distúrbios de ansiedade generalizada traz melhorias adicionais e ajuda nos distúrbios de sono concomitantes.
Que preparação para TDAH? O curso dos níveis de plasma é decisivo. ^Ritalin® tem uma rápida subida e descida, Ritalin ^SR® um curso plano, Ritalin ^LA® um curso bifásico, ^Concerta® um curso ascendente. É aconselhável começar com Ritalin® ou Concerta® (no entanto, a Ritalin não é reembolsada pelo seguro de saúde) e mudar se necessário, se a preparação não funcionar suficientemente. Outras preparações também podem ser consideradas ^(Strattera®, ^Adderal®).