En pacientes psiquiátricos, preste también atención a la piel, los ojos y los dientes

El simposio “Perspectivas de la terapia psiquiátrica” se celebró por decimoquinta vez este año en Zúrich. Debido al gran número de participantes, las conferencias se retransmitieron en directo a una segunda sala de conferencias. La atención se centró en las zonas fronterizas entre la psiquiatría y la somática, por ejemplo los problemas neurológicos y oftalmológicos en pacientes con enfermedades mentales. Informamos sobre conferencias seleccionadas.

El Prof. Dr. med. Milko Iliev, Oftalmología FMH, Zúrich, proporcionó información sobre la conexión entre las enfermedades oculares y las enfermedades mentales. Cuando se trata de los ojos, no sólo es importante que “funcionen”, sino también que no haya síntomas subjetivos (por ejemplo, deslumbramiento o ardor) y que la estética sea la adecuada – los párpados caídos o los ojos enrojecidos, por ejemplo, pueden percibirse como muy molestos. En la vida cotidiana, no somos conscientes de nuestros ojos: en cuanto los notamos, algo nos va mal. El miedo a la pérdida de visión y la preocupación por los ojos son serios temores humanos primarios. El profesor Iliev informó de que muchas personas con discapacidad visual, incluso ciegas, siguen acudiendo al oftalmólogo con regularidad para saber cómo están sus ojos.

Las enfermedades oculares que pueden resultar psicológicamente estresantes son, por ejemplo, la degeneración macular, la retinosis pigmentaria, el glaucoma, los ojos secos y sensibles o el exoftalmos. Éstas pueden convertirse en un rasgo dominante de la vida cotidiana debido a su mal pronóstico o a sus molestos síntomas. En están presentes fuertes elementos psicosomáticos en numerosas enfermedades oculares: Trastorno de la acomodación, blefaroespasmo, chalazión, síndrome de sicca, retinopatía central serosa y retinopatía angiospástica central. Estas enfermedades pueden aparecer repetidamente o intensificarse durante periodos de fuerte estrés psicológico. Y viceversa, los síntomas y los hallazgos pueden disminuir cuando mejora el entorno psicosocial.

La mayoría de las drogas psicotrópicas tienen el potencial de causar trastornos oculares, pero éstos son raros o raramente graves (Tabla 1). El glaucoma se menciona a menudo en los prospectos como una contraindicación para el uso de psicofármacos, pero esto sólo se aplica al glaucoma de ángulo estrecho. En Europa, sin embargo, el 85% de los glaucomas son glaucomas gran angular. Esto significa que el rabillo del ojo no puede cerrarse, ni siquiera con psicofármacos.

Mantener unos dientes sanos en trastornos mentales

Dr. med. dent. Carola Imfeld, odontóloga del Centro de Medicina Dental de Zúrich, pronunció una conferencia muy práctica sobre el mantenimiento de unos dientes sanos en casos de boca seca inducida por medicación y trastornos alimentarios. Los pacientes con boca seca suelen padecer caries de progresión rápida en lugares inusuales (por ejemplo, los cuellos de los dientes). Esto demuestra que la saliva tiene muchas más funciones que la de humedecer los alimentos: Protege la membrana mucosa, tiene un efecto amortiguador, limpia los dientes, tiene un efecto antibacteriano, etc. Para la profilaxis de los daños causados por la caries en la boca seca, el Dr. Imfeld recomienda frecuentes limpiezas dentales individuales y profesionales, fluoración intensiva y, si es necesario, quimioprevención. También es muy útil utilizar medicamentos sistémicos para promover la salivación (Sialagoga) como ^Sulfarlem® S 25 y ^Salagen®.

En las pacientes con bulimia, el esmalte se erosiona inicialmente en la cara palatina de los dientes por los frecuentes vómitos; por delante (cara labial de los dientes), ¡no se ve nada inicialmente! Como la erosión es indolora, los pacientes suelen acudir al dentista demasiado tarde. A menudo se trata de pacientes femeninas jóvenes con una buena higiene bucal. Las consecuencias típicas son fracturas del borde de los incisivos y empastes que sobrepasan el nivel del diente. Los dientes frontales inferiores casi nunca se ven afectados. A menudo, los dientes no sólo resultan dañados por el ácido del estómago, sino también por los ácidos extrínsecos, ya que los pacientes suelen consumir mucha fruta, refrescos, vinagre y zumo de limón. El objetivo principal para estos pacientes es preservar la estructura dental restante:

Uso de flúor (geles, barnices, etc.)
Tras el consumo de ácido o vómitos, no realice una higiene bucal mecánica durante la hora siguiente
Asesoramiento nutricional
Neutralización mediante antiácidos
Hacer una férula protectora que la paciente pueda ponerse sobre los dientes antes de vomitar.

Los folletos para pacientes con boca seca y con trastornos alimentarios están disponibles para su descarga en la página web del Centro Dental: www.zzm.uzh.ch/ppk/patienten/leistung/praeventivzahnmedizin/mb-erwachsene.html.

Síndromes extrapiramidales con psicofarmacoterapia

PD Dr. med. Manuel Meyer, FMH Neurología, Neurozentrum Bellevue, Zúrich, presentó los diversos trastornos del movimiento hipercinético que pueden desencadenar los medicamentos (¡no sólo los psicofármacos!). Algunos ejemplos:

Hipercinesia aguda: En las doce semanas siguientes al inicio de la terapia.
Temblor: Lo más común es el refuerzo de un temblor fisiológico. El temblor tardío se desarrolla durante muchos años de tratamiento.
Reacciones distónicas/discinéticas agudas: Contracturas musculares de cortas a prolongadas (minutos).
Parkinsonismo: temblor, rigidez, bradicinesia; aparición subaguda.
Acatisia: Impulso irresistible de moverse, poco tratable a diferencia del síndrome de las piernas inquietas, el propanolol funciona mejor.
Síndrome neuroléptico maligno: incidencia inferior al 1%, manifestación en las primeras 24 horas a las primeras semanas.
Discinesia tardía (DT): A menudo irreversible, normalmente en uno o dos años tras iniciar la terapia. La incidencia ha disminuido desde la introducción de los neurolépticos de segunda generación (10%, antes 20%). Una forma especial es la distonía oromandibular: movimientos estereotipados de la boca y la lengua, la movilidad voluntaria de los músculos de la boca es buena. Leponex® es el único neuroléptico que no provoca TD.
Distonía tardía: en el 2% de los pacientes tratados con bloqueantes de los receptores dopaminérgicos. Los músculos del cuello se ven afectados en el 80% de los pacientes.
Tic tardío: Los tics, a diferencia del síndrome de Tourette, aparecen en la edad adulta.
Bruxismo tardío: Contracciones masivas de los músculos masticatorios que, a diferencia del bruxismo habitual, no se producen por la noche.

Síntomas: Daños dentales, trastornos de la articulación temporomandibular, dolores de cabeza, hipersensibilidad de los dientes.

Avances actuales en la farmacoterapia

PD Dr med Josef Schöpf, FMH Psiquiatría, Zúrich, explicó los avances actuales en farmacoterapéutica, como hace cada año. Sycrest®, un antipsicótico atípico que sólo está aprobado para la manía en Suiza, es un nuevo producto en el mercado. Es moderadamente sedante e induce menos aumento de peso que Zyprexa®.

Un estudio controlado con placebo en pacientes deprimidos resistentes al tratamiento demostró que la inyección de toxina botulínica en los músculos de la frente tenía mejores resultados que la terapia placebo. Habrá que esperar a nuevos estudios en este sentido.

Se ha descubierto que existen dos variantes HLA que aumentan en gran medida el riesgo de efectos secundarios dermatológicos graves cuando se trata con Tegretol®. Por lo tanto, se recomienda realizar pruebas genéticas antes de prescribir Tegretol®. La nefropatía por litio es rara pero se produce. Normalmente, se produce un aumento lento y progresivo de los niveles de creatinina con una disminución del aclaramiento. Se cree que hasta un 1% de los pacientes se ven afectados tras años de terapia con litio. Se recomienda determinar la creatinina cada seis a doce meses cuando se administre litio. Si la creatinina aumenta, el paciente debe ser remitido a un nefrólogo y, si es necesario, debe considerarse la interrupción.

Para los pacientes >65 años, se recomienda una dosis de 5-10 mg al administrar Cipralex®, también para los metabolizadores lentos; sin embargo, en la práctica, nadie determina quién es un metabolizador lento, ni lo reembolsan las compañías de seguros médicos. La nueva información también indica que Cipralex® no debe administrarse en combinación con fármacos que prolonguen el tiempo QTc. En la práctica, esto es difícil de cumplir. El Dr. Schöpf recomendó realizar un ECG en pacientes con enfermedad cardiaca y antes de superar una dosis de 20 mg de Cipralex®. Si es necesario, se debe cambiar a otro ISRS, posiblemente ^Zoloft® (que ha sido probado más extensamente con respecto a los efectos secundarios cardíacos). Y aquí tiene más información breve del Dr. Schöpf:

^Champix®: Hasta ahora, dejar de fumar tras una semana de tomar Champix, ahora hasta la semana 5.
^Naltrexona®: Actualmente también se ha demostrado un efecto anticraving en la dependencia del alcohol, por lo que ^{la Naltrexona®} también se utiliza en los centros de terapia de la adicción. Un buen cumplimiento es un requisito previo, los valores de la función hepática deben medirse regularmente.
^Seroquel®: Nuevo como complemento para la depresión resistente al tratamiento. Probable mejoría en la primera semana; suspender si no hay éxito al cabo de dos o tres semanas.
^Lyrica®: La adición de ^Lyrica® a los ISRS o IRSN para el trastorno de ansiedad generalizada aporta una mejoría adicional y ayuda con los trastornos del sueño concomitantes.
¿Qué preparación para el TDAH? La evolución de los niveles plasmáticos es decisiva. ^{El Ritalin®} tiene un ascenso y descenso rápidos, el Ritalin ^SR® un curso plano, el Ritalin ^LA® un curso bifásico, ^{el Concerta®} un curso ascendente. Es aconsejable empezar con Ritalin® o Concerta® (sin embargo, el seguro médico no reembolsa el Ritalin) y cambiar si es necesario si el preparado no funciona lo suficiente. También se pueden considerar otros preparados ^(Strattera®, ^Adderal®).