Em que momento é que a incontinência numa criança já não é “normal”?

A partir dos cinco anos, a molhagem diurna é considerada incontinência. O tratamento é de preferência multimodal. Em certos casos, o encaminhamento para uma clínica pediátrica especializada deve ser feito.

A bexiga como um sistema de baixa pressão é responsável pelo armazenamento e esvaziamento coordenado da urina. O controlo voluntário da bexiga e a regulação da micção requerem uma interacção complexa entre vias autonómicas e somáticas com ligações a múltiplos centros no cérebro e na medula espinal. Nas crianças, ao contrário dos adultos, certos processos estão sujeitos à maturação e levanta-se a questão de quando a incontinência em crianças é considerada patológica e deve ser mais esclarecida. As crianças atingem a incontinência urinária diurna em média aos 3,5 anos de idade, as raparigas ligeiramente mais cedo do que os rapazes. Aos seis anos de idade, quase todas as crianças são continentes. Há normalmente um intervalo de cerca de quatro meses entre conseguir a continência durante o dia e à noite [1,2].

Incontinência de definição

Segundo a ICCS (International Children’s Continence Society), a incontinência diurna é para uma criança com mais de cinco anos de idade. Incontinência significa perda involuntária de urina que é intermitente ou contínua e ocorre mais de uma vez por mês ou três vezes em três meses. É feita uma distinção entre incontinência durante o dia (o termo enurese diurna não deve ser mais utilizado) e incontinência à noite, enurese nocturna (Fig. 1) [3]. A incontinência diurna ocorre com uma incidência de até 6,3% [4]. Problemas de comportamento, incluindo perturbações de hiperactividade, comportamento desafiante e de ansiedade, podem ser encontrados em até 30% dos casos [3].

Génesis

A interacção do detrusor e do esfíncter está sujeita a um processo de desenvolvimento. A génese da bexiga hiperactiva é controversa. Vários estudos indicam que se trata de uma desordem de inibição do detrusor cortical e não de imaturidade [5].

Esclarecimento

É necessário um historial preciso de micturição com informação sobre o armazenamento e disfunções de anulação para identificar a disfunção de micturição (tab. 1). Um registo de micturição durante dois a três dias com uma nota das fases de molhagem fornece mais informações úteis. A história familiar relativa à enurese nocturna, doenças musculares e neurológicas não deve faltar. Um estado físico incluindo o estado genital e um estado neurológico completam o exame clínico. Deve ser realizada a sonografia dos rins e do tracto urinário para excluir patologia, bem como a urofluxmetria com derivação de EMG e determinação de urina residual. A uroflowmetria é um excelente método de rastreio para disfunção do tracto urinário inferior (Fig. 2) . Uma análise da urina com estado de urina, gravidade específica e, se a questão for específica, deve ser encomendada uma cultura de urina. É da maior importância que a obstipação seja detectada, uma vez que tem um impacto negativo na situação da bexiga. Exames invasivos tais como o cistograma de micção, cistoscopia e exame urodinâmico só são realizados quando especificamente indicados.

Diagnóstico

Em caso de incontinência, deve ser considerada uma causa orgânica (rins duplos em raparigas com ureteres que se abrem para o vestíbulo ectópico, válvulas uretrais posteriores em rapazes, cordão amarrado), o que requer um trabalho prolongado numa clínica pediátrica especializada. As perturbações funcionais de micturição com incontinência durante o dia e/ou durante a noite afectam o armazenamento, o esvaziamento ou mesmo ambos juntos. Com base no historial médico e nos esclarecimentos efectuados, o distúrbio de micturição pode normalmente ser bem determinado e a terapia apropriada pode ser iniciada. A bexiga hiperactiva manifesta-se através de sintomas primários com incontinência durante o dia, possivelmente também à noite, uma maior frequência de micturição e esvaziamento de pequenas porções de urina. Manobras de manutenção como apertar as pernas e sentar o calcanhar são utilizadas frequentemente. O adiamento do micturição leva a micturições pouco frequentes e ao esvaziamento de grandes porções de urina. No decurso da doença, pode ocorrer uma bexiga inactiva com micturição urgente, formação residual de urina e infecções recorrentes do tracto urinário (Fig. 3).

Na micturição disfuncional, existe um distúrbio de esvaziamento. Durante a micção, o pavimento pélvico não é relaxado ou contraído, o que é demonstrado na urofluxometria com derivação EMG. Isto leva à “staccato-micção” (Fig. 4) com formação residual de urina e infecções recorrentes do tracto urinário. O influxo vaginal nas raparigas leva à incontinência durante o dia devido a gotejamento pós-micção de urina. Mudar a posição sentada (por exemplo, usar o suporte da sanita), apoiar as pernas num banco ou limpar os genitais com um pouco de pressão sobre o períneo pode contrariar o pós gota. A incontinência de esforço é extremamente rara nas crianças. As crianças com fibrose cística devem receber fisioterapia protectora do pavimento pélvico. A “incontinência de gargalhada” é o esvaziamento completo da bexiga durante as gargalhadas. Quanto mais jovem for a criança, mais pronunciados serão os sintomas. A génese não é totalmente compreendida [6]. A fisioterapia do pavimento pélvico tem provado ser um tratamento eficaz.

A síndrome da “frequência urinária apenas durante o dia” manifesta-se como um impulso sem incontinência. As crianças visitam a casa de banho até 30 vezes por dia, mas dormem durante a noite. Os sintomas aparecem subitamente sem qualquer causa aparente e desaparecem espontaneamente dentro de seis a doze meses. Não são encontradas situações stressantes. Os antimuscarínicos mostram pouco efeito [7].

Se a obstipação estiver presente, recomenda-se que seja tratada principalmente. Isto melhora frequentemente a incontinência durante o dia. Os antimuscarínicos devem ser utilizados com cautela, pois podem agravar a obstipação. Se a incontinência ocorrer durante o dia com copresis de excesso de fluxo, chama-se disfunção vesical-intestinal [3].

Terapia

O treino da bexiga implica ir à casa de banho a horas fixas de duas a três em duas horas com as pernas apoiadas num banco, mesmo que as crianças não sintam a necessidade de urinar. Na vida quotidiana, ir à casa de banho à hora das refeições revelou-se um sucesso: Refeição matinal/”Znüni”/almoço/”Zvieri”/jantar e antes de ir para a cama.

Na Suíça, o único medicamento antimuscarínico aprovado para crianças é a oxibutinina (0,5 mg/kgKG dividido em duas a três doses por dia). São de esperar efeitos secundários centrais (aumento da agressividade e/ou distúrbios de concentração) devido à receptividade do líquido cefalorraquidiano (LCR) dos produtos de degradação. Recomenda-se que a medicação seja introduzida gradualmente, e que se faça uma tentativa de descontinuação de quatro em quatro meses. A neuromodulação transcutânea sobre o dermatoma S3 utilizando uma unidade TENS com frequências especialmente depositadas oferece uma boa alternativa à terapia antimuscarínica com uma taxa de sucesso de até 70% [8]. A fisioterapia do pavimento pélvico ou terapia de biofeedback para micturição disfuncional deve ser realizada por fisioterapeutas pediátricos especialmente treinados. As crianças aprendem a relaxar o pavimento pélvico durante o micturição. A utilização de diferentes modalidades de tratamento melhora as hipóteses de sucesso [9]. O quadro 2 resume os valores normativos e as perturbações de micturição mais comuns com sintomas e opções de tratamento.

Incontinência durante a noite, enurese nocturna

É feita uma distinção entre enurese primária e secundária nocturna. Se uma criança está no continente à noite há seis meses ou mais e começa a molhar a cama novamente, isto chama-se enurese secundária nocturna. A enurese primária nocturna está dividida numa forma monossintomática e não-monossintomática. A enurese nocturna monossintomática é entendida como sendo apenas enurese nocturna sem a presença de outras perturbações de micção durante o dia, caso contrário é referida como enurese não-monossintomática nocturna. Aproximadamente 10% das crianças de 7 anos são afectadas, os adultos ainda são afectados em 1% [3,10].

Génesis

Vários mecanismos desempenham um papel etiológico: aumento da produção nocturna de urina (>130% da capacidade calculada da bexiga), sobreactividade nocturna do detrusor e atraso do desenvolvimento da vigília. Enuresis nocturna ocorre esporadicamente em cerca de 30%, enquanto é herdada de forma autossómica dominante em cerca de 50% [10].

Esclarecimento

Tal como na incontinência diurna, recomenda-se um trabalho completo incluindo um registo de micção e urinálise com determinação da gravidade específica na urina em jejum, que deve ser superior a 1015, para a enurese nocturna. No diagnóstico diferencial da enurese nocturna, doenças orgânicas como a diabetes mellitus, diabetes insipidus ou uropathies devem ser excluídas.

Se ocorrer uma enurese secundária nocturna, deve ser considerada uma situação de stress psicológico ou a ocorrência simultânea de um distúrbio de micturição que influencie negativamente a situação durante a noite.

Terapia

As opções terapêuticas incluem a desmopressina e o aparelho de excitação.

A desmopressina mostra um bom efeito na poliúria nocturna. No entanto, se o foco estiver numa capacidade funcional reduzida da bexiga, recomenda-se a utilização do aparelho de despertar. Para além do condicionamento, leva a um aumento da capacidade da bexiga durante o dia [11].

Mensagens Take-Home

• O molhar durante o dia é considerado incontinência a partir dos cinco anos de idade.
• Qualquer obstipação presente deve ser tratada primeiro.
• O tratamento multimodal da incontinência melhora as hipóteses de sucesso.
• Problemas de comportamento ocorrem em até 30% dos casos; na enurese secundária monossintomática nocturna, devem ser procuradas situações de stress psicológico.
• Em caso de incontinência contínua e/ou infecções recorrentes do tracto urinário e/ou formação maciça de urina residual, deve ser feito o encaminhamento para uma clínica pediátrica especializada.

Literatura:

1. Largo RH, Gianciaruso M, Prader A: O desenvolvimento do controlo do intestino e da bexiga desde o nascimento até aos 18 anos de idade. Schweiz Med Wochenschr 1978; 108(5): 155-160.
2. Jansson UB, et al.: Padrão de anulação e aquisição de controlo da bexiga desde o nascimento até aos 6 anos de idade – um estudo longitudinal. J Urol 2005; 174: 289-293.
3. Austin PF, et al: The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Update Report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2014; 191(6): 1863-1865.e13.
4. Swithinbank LV, et al: A história natural da incontinência urinária diurna em crianças: uma grande coorte britânica. Acta Paediatrica 2010; 99: 1031-1036.
5. Sillen U: Função da Bexiga em Neonatos saudáveis e o seu Desenvolvimento durante a Infância. J Urol 2001; 166: 2376-2381.
6. Logan BL, Blais S: incontinência de giggle: Evolução do conceito e tratamento. J Pediatric Urol 2017 Oct; 13(5): 430-435.
7. Bergmann M, et al: Frequência urinária diurna extraordinária da infância – uma série de casos e uma revisão sistemática da literatura. Pediatr Nephrol 2009; 24: 789-795.
8. Lordêlo P, et al: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in Children With Overactive Bladder: A Randomized Clinical Trial. J Urol 2010; 184: 683-689.
9. Thom M, et al: Gestão das disfunções do tracto urinário inferior: Uma abordagem gradual. Journal of Pediatric Urology 2012; 8: 20-24.
10. von Gontard A, Heron J, Joinson C: Family History of Nocturnal Enuresis and Urinary Incontinence: Results From a Large Epidemiological Study. J Urol 2011; 185: 2303-2306.
11. Hivistendahl GM, et al: The Effect of Alarm Treatment on the Functional Bladder Capacity in Children with Monosymptomatic Nocturnal Enuresis. J Urol 2004; 171: 2611-2614.

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