Enfoque e perspectivas de tratamento

A reabilitação oncológica é uma forma especializada de reabilitação que se está a estabelecer no sistema de saúde suíço e oferece aos doentes com doenças tumorais a oportunidade de melhor superar o cancro e as consequências da terapia na sua dimensão bio-psico-social e ajuda-os a recuperar a função física, a autonomia e a melhor participação/participação possível em todas as áreas da vida. O objectivo das actividades actuais é a sua implementação como componente fixa do continuum de tratamento oncológico. Avaliações adequadas e terapias resultantes devem fazer parte de cada tratamento oncológico desde o início, para que a proporção de pacientes que têm problemas relevantes para a reabilitação possa ser identificada numa fase precoce e tratada num programa interdisciplinar.

Não há praticamente nenhum outro campo em que se esteja a fazer progressos tão notáveis como o da oncologia. Actualmente, cerca de 37.000 pessoas, principalmente idosos, são diagnosticadas com cancro na Suíça todos os anos, e 16.000 pessoas morrem desta doença. No entanto, graças aos métodos de tratamento cada vez mais aperfeiçoados, as pessoas afectadas podem esperar uma esperança de vida significativamente mais elevada: A taxa de sobrevivência de 5 anos para todos os diagnósticos de cancro subiu de 49% (1975-1977) para 67% (2001-2007) [1], e a tendência continua a aumentar. Muitos cancros tornam-se assim uma “doença crónica”. O número de doentes diagnosticados com cancro na Suíça (“sobreviventes do cancro”) mais do que duplicou de 140.000 em 1990 para quase 300.000 em 2010 [2]. Isto significa que as pessoas com um diagnóstico de cancro continuam a viver durante anos e que a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a melhor reintegração possível na sua vida habitual, incluindo o tratamento do cancro, é uma prioridade. A reintegração na vida profissional está a desempenhar um papel cada vez mais importante.

Definição

A reabilitação oncológica é um processo orientado para a saúde e a autonomia que inclui todas as medidas coordenadas de natureza médica, educacional, social e espiritual que permitem ao doente com cancro ultrapassar deficiências ou limitações causadas pela doença ou pela terapia e recuperar uma funcionalidade física, psicológica e social óptima – de tal forma que ele ou ela possa moldar a sua vida sob o seu próprio vapor com a maior autonomia possível e retomar o seu lugar na sociedade [3].

Objectivos de reabilitação

As medidas de reabilitação são sempre orientadas para os objectivos. De acordo com Cheville [4], é feita uma distinção entre objectivos preventivos (prevenir limitações funcionais), restaurativos (recuperar uma condição de base), de apoio (compensar as deficiências funcionais) ou paliativos (reduzir a dependência) (Fig. 1).

A reabilitação pode ter lugar em qualquer fase da doença tumoral. O termo “pré-reabilitação” é utilizado para descrever um tipo de cuidados em que são efectuadas avaliações iniciais imediatamente após a realização do diagnóstico e são iniciadas medidas de reabilitação a fim de criar condições físicas e psicológicas óptimas para que as terapias comecem. Estudos individuais demonstraram que os pacientes que se submetem a um programa de exercícios na fase que antecede o início das actuais terapias oncológicas têm menos complicações pós-operatórias, menor morbilidade pós-operatória e hospitalizações mais curtas com melhor qualidade de vida [1].
Exemplos de objectivos de pré-reabilitação são:

Melhoria das funções cardiovasculares, pulmonares e músculo-esqueléticas
Melhorar a propriocepção para reduzir o risco de quedas
Redução da ansiedade através do aconselhamento psico-oncológico
Apoio à cessação pré-operatória do tabagismo antes da cirurgia pulmonar
Aconselhamento nutricional
Formação do pavimento pélvico antes da cirurgia urológica
Treino de engolir antes dos procedimentos ORL.

As doenças tumorais representam um tratamento reabilitativo contínuo desde o momento do diagnóstico até, em alguns casos, anos após a conclusão da terapia aguda (Fig. 2) .

A interdisciplinaridade é uma característica essencial de qualidade e superior às terapias monodisciplinares. Os programas nacionais em curso sobre o cancro promovem o desenvolvimento de “cuidados integrados através de percursos do doente (com abordagens de enfermagem, reabilitativas, psicossociais, psico-oncológicas e oncológicas-paliativas), a optimização de interfaces entre e dentro dos cuidados preventivos e os diferentes percursos de tratamento, entre cuidados hospitalares, ambulatórios e domiciliários, bem como entre serviços médicos e não-médicos” [2].

As consequências das doenças tumorais são múltiplas e dependem do tipo, estádio e prognóstico do tumor, bem como das terapias realizadas. Problemas comuns são náuseas e inapetência, disfagia (com ORL ou tumores gastrointestinais), perda de peso, dor, problemas complexos de ferida e estoma, linfedema, problemas neurológicos (polineuropatia) após quimioterapia, descondicionamento físico e fadiga tumoral, feridas dos campos de radiação, bem como problemas psicológicos relacionados com o diagnóstico do tumor. Cerca de um quarto dos sobreviventes do cancro queixam-se de limitações físicas a longo prazo [1]; extrapolado, seriam cerca de 75.000 pessoas afectadas na Suíça.

Movimento e formação

Um foco para a restauração de componentes físicos e psicológicos específicos e individuais da doença é a terapia de exercício [5]. Para além do progresso físico, a recuperação da mobilidade e independência como consequência da formação tem também efeitos psicológicos e mentais positivos e afecta várias dimensões da qualidade de vida. Particularmente no que diz respeito à fadiga tumoral, que é frequentemente um fardo maciço durante muitos anos, recomenda-se absolutamente um treino físico precoce e orientado. O paciente deve ser capaz de melhorar a confiança corporal e a auto-eficácia, aumentar o seu desempenho e adquirir um conhecimento sólido das inter-relações no âmbito de uma terapia activa [6]. Medidas passivas complementares e métodos de relaxamento direccionados são também parte integrante da terapia, apoiam a regeneração psicofísica e ajudam a trazer o corpo de volta ao equilíbrio.

Os tratamentos adicionais de fisioterapia e terapia ocupacional baseiam-se nas limitações e recursos individuais e específicos da doença dos pacientes, com vista a uma reintegração óptima no seu ambiente pessoal. O espectro inclui, entre outras coisas, autogestão extensiva, exercícios respiratórios e tratamentos térmicos, tratamento de cicatrizes, treino de deglutição, treino de desempenho cerebral, treino de marcha e lidar com a ajuda na vida quotidiana.

Aconselhamento psico-oncológico

Um diagnóstico de cancro é geralmente visto como uma experiência de vida profunda e existencialmente ameaçadora que coloca um fardo extraordinário sobre os doentes e também sobre os seus familiares e ambiente. As consequências são dor, ansiedade, depressão, insegurança, mudanças no planeamento da vida e nas expectativas de papéis, no ambiente social e nos tempos livres, perigo de afastamento social, problemas sexuais, fadiga tumoral, etc. A presença de um distúrbio mental favorece esta situação. Mesmo entre os sobreviventes de cancro, 10% ainda se queixam de saúde mental deficiente a longo prazo.

As medidas psico-oncológicas visam problemas psicológicos e sociais, bem como disfunções no contexto da doença cancerígena e do seu tratamento. O seu objectivo é apoiar a luta contra a doença, melhorar o bem-estar mental bem como os problemas concomitantes e consequentes do diagnóstico ou terapia médica, reforçar os recursos sociais, permitir a participação e assim aumentar a qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares [7]. A Sociedade Suíça de Psico-Oncologia (SGPO) atribui os títulos de “Psicoterapeuta Psicopedagógico” ou “Psicoterapeuta Psicoterapeuta Psicopedagógico” a esta actividade.

O aconselhamento psicológico significa apoiar e acompanhar os doentes afectados pelo cancro e os seus familiares em todas as fases da doença e das suas consequências psicológicas, sociais e sanitárias. Eles acompanham-nos no enfrentamento da nova situação de vida, reintegração social e reintegração no processo de trabalho.

Em contraste ou para além disto, os psicoterapeutas psiconcológicos fornecem tratamento psicoterapêutico a pacientes e familiares com comorbilidades psiquiátricas. Todas as instituições que oferecem terapias do cancro devem integrar o rastreio psicológico básico no procedimento padrão de cada tratamento numa fase inicial e repetir o rastreio no decurso do tratamento.

Situação Suíça

A reabilitação oncológica como forma independente de reabilitação é ainda um campo jovem na Suíça. No entanto, nos últimos anos, tem havido muitas actividades, tanto em regime ambulatório como de internamento, com o objectivo de estabelecer a reabilitação oncológica como uma componente fixa do tratamento do cancro.

Os pacientes internados são principalmente admitidos imediatamente após cursos severos de grandes intervenções cirúrgicas ou após radioterapia e/ou quimioterapia. Existe uma tendência discernível para que os pacientes sejam encaminhados mais cedo e com problemas cada vez mais “agudos” (antibióticos centrais ou terapias nutricionais em curso, problemas complexos de ferida e estoma, descondicionamento e imobilidade graves) que precisam de ser geridos por pessoal devidamente especializado.

O desenvolvimento da reabilitação oncológica sob a responsabilidade da Associação Oncoreha (www.oncoreha.ch) é um subprojecto dos Programas Nacionais do Cancro (PCN). O foco do Programa Nacional do Cancro de 2005-2010 foi nas iniciativas de financiamento regional e no trabalho em rede. Os pontos focais de acção dos projectos do PCN II para os anos 2010-2015 são a expansão da competência profissional, o desenvolvimento de normas de qualidade e a garantia de financiamento para a reabilitação oncológica [8].
Entretanto, estas iniciativas deram origem a numerosos serviços de reabilitação ambulatórios em toda a Suíça, e um grupo de trabalho da Associação Oncoreha está também actualmente a trabalhar no desenvolvimento de normas de qualidade para a reabilitação oncológica.

Base probatória

Vários estudos e revisões têm sido capazes de demonstrar a evidência de medidas de reabilitação direccionadas com base nas limitações existentes (“reabilitação do cancro por impaciência”) para vários tipos de tumores; melhorias na qualidade de vida, sintomas de fadiga, depressão, distância a pé no teste de caminhada de 6 minutos e vários parâmetros de força muscular podem ser demonstrados para todas as fases da doença [9].

As análises da Cochrane nos últimos anos confirmam que – embora com certas limitações devido à heterogeneidade dos estudos incluídos – melhorias significativas na fadiga tumoral [10], desempenho físico, ansiedade e depressão, perturbações do sono, função social e qualidade de vida podem ser alcançadas através de terapia aeróbica de exercício mesmo durante o tratamento activo do tumor [11]. Para os sobreviventes de cancro de vários tipos de tumor, foram também demonstrados efeitos positivos significativos do desporto e da terapia do exercício sobre a qualidade de vida, preocupações com o cancro da mama, imagem corporal e auto-estima, bem-estar emocional, perturbações do sono, ansiedade, depressão e dor [11]. Numa revisão de 30 artigos, os autores concluem que a melhoria do humor dos doentes com um novo diagnóstico de cancro pode ser conseguida através de intervenções e informações baseadas em cuidados psicossociais (no sentido de aconselhamento psico-oncológico) combinadas com cuidados de apoio [12].

Finalmente, há provas de vários estudos de que as intervenções de reabilitação podem reduzir os custos directos e indirectos e são, portanto, rentáveis [1].

Perspectivas

Em resultado das medidas de apoio em curso dos programas nacionais contra o cancro, foram agora cada vez mais estabelecidos programas ambulatórios interdisciplinares, para além dos programas de internamento (Berna, Thun, Zurique, etc.), embora o seu financiamento continue a não ser claro. Os critérios de qualidade para a acreditação dos programas estão a ser desenvolvidos como um subprojecto dos programas nacionais de cancro sob a liderança da associação Oncoreha. A eficácia de tais programas interdisciplinares foi comprovada em numerosos estudos, embora sejam necessários mais estudos para se poder definir a intensidade e a mistura óptima da terapia.

No que diz respeito às necessidades de tratamento calculadas para a Suíça, parece ser principalmente sensato utilizar estruturas de reabilitação já existentes. Contudo, a reabilitação deve adaptar-se mais do que anteriormente aos problemas das doenças oncológicas, o que envolve principalmente cuidados médicos adaptados, enfermagem e terapia [3]. Do mesmo modo, devem ser exigidos recursos no campo da psiconcologia em conformidade. É desejável o estabelecimento de cadeias de tratamento que tratem os doentes tanto em regime de internamento como de ambulatório. Os programas devem ser avaliados regularmente no que diz respeito à sustentabilidade.

Josef Perseus, MD

Literatura:

Silver JK, et al: Impairment-driven cancer rehabilitation: uma componente essencial dos cuidados de qualidade e da sobrevivência. CA Cancer J Clin 2013 Set; 63(5): 295-317.
Oncosuisse: Estratégia Nacional contra o Cancro (NCS) 2014-2017; www.oncosuisse.ch.
Eberhard S, Buser K: Reabilitação em doenças oncológicas. Swiss Journal of Oncology 2007; 3: 45-51.
Cheville A: Reabilitação do cancro. Seminários em Oncologia Abril de 2005; 32: 219-224.
Baumann FT, Schüle K: Terapia do exercício e desporto no cancro – directrizes para a prática. Deutscher Ärzteverlag Cologne 2006.
Catuogno S: Desporto e fadiga no cancro – terapia desportiva como componente da reabilitação oncológica em regime de internamento. Prática Familiar 2012; 6-7, 39-41.
AWMF S3: Directriz de diagnóstico psicológico, aconselhamento e tratamento de doentes adultos com cancro 1-2014.
Oncosuisse: Programa Nacional do Cancro para a Suíça 2011-2015 (NCP II) www.oncosuisse.ch.
Fong DYT, et al: Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e70.
Cramp F, et al: O efeito do exercício sobre a fadiga associada ao cancro. Cochrane Review Publicado Online: 14 de Novembro de 2012.
Mishra SI, et al: Exercício de intervenções sobre a qualidade de vida relacionada com a saúde para pessoas com cancro durante o tratamento activo. Cochrane Database Syst Rev 2012 Ago 15; 8.
Galway K, et al: Intervenções psicossociais para melhorar a qualidade de vida e o bem-estar emocional de doentes recentemente diagnosticados com cancro. Cochrane Database Syst Rev 2012 14 de Novembro; 11.
Sociedade Suíça de Psiconcologia; www.psychoonkologie.ch.
Scott DA, et al: Programas de reabilitação multidimensional para os sobreviventes adultos de cancro. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6.
Khan F, et al: Reabilitação multidisciplinar para o acompanhamento de mulheres tratadas para o cancro da mama. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12.