Como parte do centenário do Ambulatório de Dermatologia, realizou-se no Triemli, em Novembro de 2013, um Dia de Educação Contínua STI da Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia. Uma equipa de alto calibre de oradores forneceu conhecimentos sobre o desenvolvimento da infecção aguda pelo VIH, apresentou notícias sobre o diagnóstico e terapia da gonorreia, especialmente sobre a forma de lidar com a resistência, e discutiu as dermatoses raras, bem como a ligação entre as manifestações sistémicas e genitais.
O Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, Médico Chefe do Ambulatório Dermatológico do Hospital da Cidade de Triemli em Zurique, fez uma retrospectiva dos últimos cem anos da “Dermi”. Entre outras coisas, salientou o notável empenho do primeiro director e médico da policlínica, Max Tièche. Após a mudança da Hohlstrasse 82 para a Herman-Greulich-Strasse 70 e a morte de Tièche, Walter Burckhardt, Kaspar Schwarz, Alfred Eichmann e finalmente Stephan Lautenschlager seguiram-se em 2002. Ele ainda hoje dirige com sucesso a clínica: “Queremos continuar a cultivar o que já provou ser mais de cem anos, e no entanto ainda deve haver espaço para o progresso médico e económico”.
Infecção aguda pelo VIH
O Prof. Dr. Manuel Battegay, Chefe de Doenças Infecciosas e Higiene Hospitalar do Hospital Universitário de Basileia, falou sobre a infecção e terapia aguda do VIH: “O vírus VIH teve origem na África Ocidental há cerca de cem anos, os primeiros relatórios sobre a SIDA datam de 1981. O tema recebeu uma atenção crescente dos meios de comunicação social nos anos 80. Actualmente, o número de pessoas infectadas a nível mundial está estimado em 35,3 milhões, mais de 20 milhões vivem na Europa Ocidental e Central.
O curso natural, sem tratamento, é o seguinte: Após uma infecção primária, a síndrome do HIV aguda aparece por volta da semana 2-6, que está associada a uma maior distribuição do vírus no organismo e penetração nos órgãos linfáticos e muitas vezes não é reconhecida como tal devido à sua semelhança com o efeito da gripe. A carga de cópias de RNA VIH por mililitro de plasma é muito elevada durante um curto período de tempo, durante estas três a quatro semanas. Segue-se uma fase de latência clínica, que varia muito em comprimento, em média 5-7 anos, durante os quais o corpo consegue mais uma vez substituir largamente o número de células destruídas, produzindo novas células. Só após vários anos é que os sintomas clínicos aparecem finalmente, levando a imunodeficiência grave, SIDA (por exemplo, infecções oportunistas com bactérias, vírus, fungos, etc.) e sempre a morte se não forem tratados.
“Os sintomas da infecção por HIV primo são, em frequência descendente, febre alta, fadiga, exantema, mialgia e dor de cabeça”, diz o Prof Battegay. Além disso, existem descobertas mais raras, que estão resumidas na Figura 1. Na fase aguda da infecção, uma grande parte das células CD4 de memória que são especificamente dirigidas contra o VIH já estão destruídas.
A descoberta
“No final dos anos 90, as novas terapias de combinação anti-retroviral reduziram drasticamente a mortalidade em quase 70%, razão pela qual podemos falar de uma revolução médica”, explicou o Prof. Os objectivos terapêuticos actuais são a supressão máxima da carga viral, a melhoria da função imunológica, a redução da morbilidade do VIH, o prolongamento da vida com boa qualidade de vida e a prevenção da transmissão do VIH. Recomenda-se dois inibidores de transcriptase reversa de nucleósidos (NRTI) com um inibidor de transcriptase reversa não-nucleosídico (NNRTI) ou com um inibidor de protease com ritonavir (PI/r). Outra opção é a adição de um inibidor de integrase (INI). Se a terapia for aplicada correctamente e bem controlada, e não houver uso de drogas activas nem diagnóstico prévio de SIDA, a terapia funciona tão bem que quase não há diferença de mortalidade em comparação com a população em geral.
Clarificação da gonorreia
Prof. Dr. med. Lars E. French, Director Clínico da Clínica Dermatológica do Hospital Universitário de Zurique, que falou sobre dermatoses genitais inflamatórias, foi seguido pela palestra do Prof. Dr. med. Angelika Stary, Chefe do Ambulatório de Fungos em Viena. Começou por dar alguns dados epidemiológicos: “A Organização Mundial de Saúde OMS estima que a incidência de gonorreia neisseriana aumentou em até 21% entre 2005 e 2008. No entanto, as declarações sobre o valor real são difíceis devido a deficiências no sistema de notificação e vigilância. Na Áustria, notámos um aumento preocupante de cerca de 300% entre 2009 e 2011, que voltou a diminuir um pouco até 2012 a um nível elevado. O que sabemos com certeza é que o problema da resistência neste campo continua a ser particularmente agudo e o diagnóstico permanece subaproveitado”.
O diagnóstico gonocócico pode ser realizado utilizando métodos de coloração (Gram, azul de metileno), uma cultura (selectiva, não selectiva) e os chamados “Nucleic Acid Amplification Tests” (NAATs). A detecção microscópica só é suficientemente sensível em homens sintomáticos com fluoreto uretral e, portanto, só deve ser utilizada para um diagnóstico rápido nesta situação. A cultura continua a ser o padrão de ouro com elevada sensibilidade e especificidade a baixo custo. Esta é a única forma de testar a resistência aos antibióticos. O transporte e as condições especiais de cultivo podem colocar problemas. Além disso, as culturas são menos sensíveis aos esfregaços rectal e faríngeo em comparação com os NAAT. Os NAATs são agora normalmente utilizados para diagnósticos de rotina; tal detecção é útil para amostras extragenitais, expedição de amostras, problemas de cultura e rastreio. “No entanto, os resultados positivos devem ser confirmados, o método de detecção é antes um suplemento do que uma alternativa à cultura. Não é uma opção para as crianças”, diz o Prof.
O que fazer em relação à resistência?
O problema da resistência é um grande problema com os gonococos. O fracasso clínico verificado da cefixima fora do Japão em 2010 e a primeira estirpe resistente à ceftriaxona totalmente descrita em 2011 atraiu a atenção dos meios de comunicação social. Em princípio, o exame microbiológico é, portanto, de importância central para a terapia da gonorreia. A droga de escolha é a cefalosporina, embora se observe um aumento da concentração inibitória mínima (CMI) a nível nacional e internacional. O CDC (“Centros de Controlo e Prevenção de Doenças”) foi, portanto, levado a aumentar a dose recomendada de ceftriaxona para 250 mg nas suas directrizes e a sugerir uma combinação com 1 g de azitromicina. As directrizes da IUSTI (União Internacional contra Infecções Sexualmente Transmissíveis) aconselham a combinação com 2 g de azitromicina. Segundo as recomendações britânicas, o valor da ceftriaxona é mesmo 500 mg, também combinado com 1 g de azitromicina. “Na Áustria, a resistência à azitromicina ainda é de facto rara, inferior a 2%. Globalmente, é necessária uma monitorização contínua dos padrões de resistência da Neisseria gonorrhoeae”, resumiu o Prof.
Manifestações sistémicas e genitais
Dois oradores falaram sobre a ligação entre as manifestações sistémicas e genitais: O Prof. Dr. Peter Itin, chefe de dermatologia do Hospital Universitário de Basileia, apresentou o aspecto diversificado da sífilis, que é um camaleão não só sobre a pele, mas também sistemicamente, com base em vários relatos de casos. Pode por vezes manifestar-se como perda parcial ou total da visão, perda de audição, deficiência auditiva ou envolvimento pulmonar.
Carlo Mainetti, MD, do departamento de dermatologia da EOC em Bellinzona, tirou conclusões sobre possíveis doenças sistémicas de lesões genitais. Ele mostrou, por exemplo, que as úlceras e erosões podem ser indicações da doença de Behçet ou da doença de Crohn. Pápulas e pústulas, bem como nódulos, choques ou granulomas podem indicar sarcoidose. Se houver dor e edema no escroto, a púrpura Schönlein-Henoch ou periarterite nodosa também deve ser considerada.
Dermatoses inusitadas
O Prof. Dr. med. Luca Borradori, Director da Clínica Universitária de Dermatologia no Inselspital Bern, fez um pequeno questionário com a audiência sobre dermatoses invulgares. Por exemplo, testou os seus conhecimentos sobre prurigo pigmentosa, uma condição que ocorre principalmente no Japão e que foi descrita pela primeira vez em 1971, com base numa casuística. As características típicas são um curso recorrente, uma distribuição simétrica de pápulas, placas, vesículas e pústulas no tronco, pescoço e tórax, e turnos de pigmentação reticular pós-inflamatória. A etiologia ainda não é clara. O que é certo é que a doença também pode ocorrer em populações não asiáticas. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Um tratamento de teste pode ter lugar com ciclinas.
Outra raridade é o pemphigus vulgaris (PV), uma doença auto-imune bolhosa da pele em que o envolvimento genital e anal generalizado é relativamente comum, mas rara como manifestação inicial. O PV aparece primeiro na mucosa oral em 80-95% dos casos. Se houver envolvimento genital, a glande está normalmente envolvida, raramente a haste ou a coroa. Em qualquer caso, o médico deve perguntar sobre a expressão genital no caso de um achado oral. “Assim, podemos resumir que nas erosões anogenitais crónicas, as doenças auto-imunes bolhosas devem ser sempre excluídas no diagnóstico diferencial”, diz o Prof Borradori.
Finalmente, apresenta a história do caso de um paciente de 60 anos com úlceras anogenitais recorrentes e indolores, em que foram feitos esclarecimentos sem sucesso em várias clínicas durante mais de seis anos e, finalmente, acabou por se revelar uma dermatite artefacta (patomimia), muito provavelmente devido a uma sobrecarga sexual maciça por parte da sua esposa muito mais jovem. “Isto mostra que construir uma boa relação médico-paciente com conversas honestas é significativo e importante”, concluiu a sua palestra o Prof. Borradori. As dicas para lidar com dermatoses invulgares são mostradas no Quadro 1.
Fonte: 100 anos de dermatologia para a população da cidade de Zurique, Dia de Educação Contínua STI da Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia, 14 de Novembro de 2013, Zurique.
Literatura:
- Vanhems P, et al: Classificação exaustiva de sintomas e sinais notificados entre 218 doentes com infecção aguda pelo VIH-1. J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jun 1; 21(2): 99-106.
Prática da Dermatologia 2014; 24(1): 32-34
