Recentemente, estava a discutir (como um “doc” mais antigo) o VKA e os anticoagulantes orais directos (já não completamente novos) (DOAK) com um dos meus pacientes de 87 anos de idade anticoagulado com Markoumar, com fibrilação atrial, estado após enfarte da parede anterior com acinesia, estado após hemorragia gástrica grave há anos atrás, cirurgia BII, etc.
Juntos, demos-nos ao trabalho de rever todos os “prós” e “contras” em conjunto (o paciente informou-se detalhadamente na Internet), e especialmente de analisar criticamente os TTR (tempos na gama de INR 2-3) dos últimos 17 anos em conjunto (!). Ele foi extremamente exemplar a 90% e juntos decidimos ficar com a VKA por enquanto.
Entretanto, os DOAK desenvolveram uma base de dados muito sólida e interessante e vale a pena saber isto para que nós, médicos mais velhos e experientes em VKA em particular, possamos levar a cabo uma óptima “tomada de decisões”, fiel ao lema: “Nenhuma decisão sobre o meu paciente sem o meu paciente”. Pacientes bem controlados como os nossos descritos acima podem provavelmente ser deixados em segurança na VKA. No entanto, os novos recrutas devem ser envolvidos no processo de tomada de decisão DOAK vs. VKA.
Com apixaban, dabigatran, rivaroxaban e em breve edoxaban, quatro substâncias interessantes estão disponíveis para nós após um extenso programa de estudo e após cinco anos e mais de experiência de campo. Não esqueçamos que a anticoagulação é uma das intervenções mais benéficas e, ao mesmo tempo, mais perigosas da vida médica diária. Portanto, vale a pena conhecer em detalhe as vantagens actuais (menos hemorragia intracerebral com pelo menos a mesma ou melhor eficácia que a característica mais saliente, além de não haver “medição de INR”, por exemplo na fibrilação atrial), propriedades, indicações e contra-indicações. Esta série de artigos destina-se a ajudar nesta matéria. Nicole R. Bonetti fornece uma visão geral útil e concisa do estatuto dos DOAK na medicina interna, como uma actualização, mas também como um livro de referência, por exemplo, em relação à eficácia e taxas de sangramento, interacções, vantagens e desvantagens das substâncias individuais, que se encontram actualmente numa corrida de pescoço e pescoço. A combinação com medicamentos antiplaquetários ainda não está estabelecida e também aqui encontrará directrizes viáveis. O PD Dr. Jan Steffel leva-o sem problemas à prática diária com o seu desfile de 10 perguntas frequentes, tais como o que fazer se uma dose for esquecida (pergunta 2), mas também para o procedimento agradavelmente simplificado de transição (pergunta 10). Também esclarece como reagir em caso de hemorragia (pergunta 7). Anna L. Meyer, MD, mostra-nos a complexidade da anticoagulação para corações/bombas artificiais, bem como os riscos de hemorragia associados, em áreas onde muitas vezes não existe uma situação de estudo clara (nem mesmo para DOAKs), mas “receitas” valiosas de colegas experientes são prontamente retomadas e discutidas. Mais recentes resp. fenómenos inesperados de hemorragia, tais como a doença de von Willebrand adquirida, causada por altas taxas de cisalhamento nas bombas, são explicados de uma forma didaticamente compreensível. Já conhecíamos tais fenómenos a partir das estenoses graves das válvulas aórticas. A utilização de DOAK nessas áreas é aguardada com expectativa e deve ser planeada com prudência, pois surgem ou são de esperar dificuldades, especialmente com superfícies artificiais com substâncias que não têm qualquer efeito na activação de contacto (próteses de válvulas).
Caros colegas, muito se sabe até agora, mas algumas coisas ainda estão por fazer e esclarecer para o DOAK, tais como as indicações no doente com tumor, o caso pediátrico, o antídoto (este último parece estar bem e rapidamente “a caminho” por esta altura), etc. Esperamos que goste de navegar através dos novos truques e desejamos-lhe boas decisões com os seus pacientes e o (D)OAK!
Prof. Dr. med. Jürg H. Cerveja
CARDIOVASC 2014; 13(2): 4
