Entre a cadeira e a bancada

A terapia de adolescentes e jovens adultos que desenvolvem cancro cai numa “lacuna de competência” entre a oncologia pediátrica e a oncologia adulta. Os doentes correm um risco elevado de complicações tardias. Por conseguinte, devem ser prestados cuidados de acompanhamento consistentes durante um longo período de tempo.

Nos países desenvolvidos, o cancro em adolescentes e jovens adultos (AYA) é a causa mais comum de morte relacionada com doenças. Na Europa, o cancro é a terceira principal causa de morte após acidentes de viação e suicídio [1]. O grupo etário do AYA não é definido uniformemente; na Europa, é frequentemente utilizado para se referir a crianças dos 15-29 anos, mas de acordo com a actual definição do Instituto Nacional do Cancro dos EUA em consulta com a Rede Europeia para o Cancro nas Crianças e Adolescentes (ENCCA), o termo aplica-se internacionalmente a crianças dos 15-39 anos [2]. AYA, ao contrário das crianças e dos pacientes mais velhos com cancro, têm necessidades médicas e psicossociais muito diferentes. Portanto, este grupo etário representa um desafio especial para o médico assistente. O prognóstico para jovens adultos com cancro está acima da média, com mais de 80% a serem curados permanentemente. Por conseguinte, deve ser dada especial atenção às consequências tardias e a longo prazo no acompanhamento deste grupo especial de pacientes. Além disso, os cuidados de acompanhamento devem ser vitalícios. Apesar das boas taxas de cura, a melhoria na sobrevivência alcançada nos últimos anos não é tão boa como nas crianças ou pessoas mais velhas com cancro. Por conseguinte, este grupo etário está cada vez mais em foco com o objectivo de melhorar ainda mais a sobrevivência, terapia e cuidados.

Epidemiologia e incidência

O cancro é uma doença de idade mais avançada; o cancro ocorre relativamente raramente em crianças dos 15-39 anos (Fig. 1). Com um total de 480.000 novos casos de cancro na Alemanha por ano, são diagnosticados cerca de 15.000 novos casos entre jovens de 15-39 anos por ano. Entre os 15 e 24 anos, a taxa de novos casos é a mesma para homens e mulheres; a partir dos 25 anos, mais mulheres do que homens desenvolvem cancro. A partir dos 55 anos de idade, a situação é novamente diferente, e são diagnosticados significativamente mais homens com cancro do que mulheres (Fig. 1). Estes números podem ser facilmente transferidos para a Suíça numa base per capita (Alemanha aproximadamente 80 milhões de habitantes, Suíça aproximadamente 8 milhões de habitantes).

Entre os adultos, os quatro cancros mais comuns são os da próstata, mama, pulmão e colorrectal. São responsáveis por um total de 50% de todos os novos casos de cancro. Os AYAs mostram tipos de cancro completamente diferentes, dependendo da sua idade. Enquanto os tumores pediátricos como as leucemias e os linfomas ainda são comuns no grupo etário dos 15-19 anos, os tumores sólidos como os carcinomas da tiróide, melanomas, tumores testiculares ou cancro da mama tornam-se mais comuns com o aumento da idade, e no grupo etário dos 25-39 anos os tumores sólidos dos adultos tornam-se mais comuns. (Tab. 1 e Fig. 2).

Etologia

A etiologia do cancro no AYA não é bem estudada e em parte não é clara. Presume-se que o cancro se desenvolve frequentemente de forma espontânea e independente da exposição familiar e das influências ambientais. As síndromes genéticas ou familiares (por exemplo, polipose coli adenomatosa familiar, FAP) representam menos de 5% dos casos de cancro AYA. Os factores ambientais ou factores de risco são conhecidos por alguns tipos de cancro. Estes incluem luz UV para melanoma, infecção por HPV para cancro do colo do útero, VIH como factor de risco para linfoma (especialmente linfoma de Burkitt, sarcoma de Kaposi e NHL), e infecção por EBV, que está associada à ocorrência do linfoma de Hodgkin e do linfoma endémico de Burkitt. Para alguns tumores, também se suspeita de uma ligação com a fase da vida; por exemplo, os osteosarcomas ocorrem mais frequentemente durante a puberdade, quando o crescimento ósseo é particularmente forte [3]. Um factor de risco adicional para o cancro no AYA é o cancro infantil que foi tratado com quimioterapia ou radioterapia.

Características especiais no AYA

Heterogeneidade: Para todas as pessoas afectadas, o diagnóstico de cancro é uma das experiências mais drásticas da vida. No grupo etário AYA, no entanto, os pensamentos de doença e a própria morte ainda estão muito longe. Os AYAs são já um grupo muito heterogéneo de pacientes com necessidades médicas e psicossociais muito diferentes. Pacientes de 15 a 24 anos estão na puberdade, fugindo da casa dos pais, procurando a aceitação de amigos e parceiros, no processo de orientação sexual, tendo as suas primeiras experiências sexuais, estão em educação ou acabam de começar a trabalhar. O comportamento de risco deste grupo etário é elevado e tendem a envolver-se em comportamentos pouco saudáveis (problemas de dependência, tabagismo, álcool, maus hábitos alimentares, etc.). O cumprimento, aceitação e adesão à terapia são frequentemente limitados e, portanto, pioram o prognóstico [4]. A parte “mais antiga” é consolidar a própria personalidade. Os jovens adultos entre os 18 e 39 anos estão ocupados com uma carreira profissional, começando uma família ou tornando-se pais. Nestas fases da vida, o foco está em lidar com muitas novas tarefas e objectivos de vida. Estes desafios e processos são perturbados pelo diagnóstico existencialmente ameaçador do cancro. Os processos estagnam, o foco principal deve ser a garantia de sobrevivência. Como resultado, a heteronomia e a dependência aumentam novamente. Em comparação com os pacientes mais idosos, os AYAs têm mais probabilidades de ter défices psicossociais [5] e são mais sobrecarregados por problemas financeiros.

Terapia e cuidados do AYA: Em termos de terapia, uma “lacuna de competência” entre a oncologia pediátrica e a oncologia adulta é evidente no tratamento de pacientes com cancro neste grupo etário. Em princípio, a terapia não difere da terapia para pacientes mais velhos, mas os AYA são tratados com muito menos frequência em estudos, especialmente em comparação com crianças (estudos pediátricos até aos 18 anos, estudos com adultos dos 18 aos 65 anos). A nível internacional, há controvérsia adicional sobre se o AYA com leucemias, linfomas, linfomas de Hodgkin, sarcomas e certos tumores cerebrais, respectivamente, são melhor tratados em protocolos pediátricos ou de adultos. Estes diferem na dosagem, duração da terapia e intervalos, bem como na utilização de transplantes de células estaminais. Devido a diferentes farmacocinética ou distribuição e metabolização de agentes quimioterápicos no AYA em comparação com os adultos, bem como devido a influências hormonais alteradas, discute-se se uma terapia em protocolos pediátricos para o AYA estaria associada a um melhor resultado. Isto só poderia ser mostrado para TODOS; não há estudos sobre isto para outros tumores [6,7].

Biologia tumoral: Os tumores no AYA mostram frequentemente uma biologia tumoral diferente dos mesmos tumores em crianças ou adultos, o que influencia o prognóstico, bem como a resposta à terapia. Assim, os melanomas em doentes com AYA têm mais frequentemente mutações de BRAF com melhor resposta aos inibidores de BRAF. Os carcinomas mamários, por outro lado, são mais frequentemente triplo-negativos (receptor de estrogénio, receptor de progesterona e HER2-negativo) em pessoas com menos de 40 anos. Isto resulta em menos opções de tratamento e num prognóstico mais pobre. Do mesmo modo, leucoses agudas com perfis marcadores moleculares ou citogenéticos desfavoráveis (Ph+ ALL, menos frequentemente TEL1-AML, ALL) e rabdomiossarcomas com subtipos histológicos e citogenéticos desfavoráveis (rabdomiossarcomas alveolares) são mais frequentes em comparação com as crianças [1]. Estas diferenças moleculares ou citogenéticas são possivelmente um ponto de partida para melhorar a terapia e os resultados do AYA no futuro através de terapias mais direccionadas.

Sobrevivência, mortalidade: há 30 anos, o grupo etário AYA teve uma sobrevida significativamente melhor do que os doentes pediátricos com cancro, especialmente devido a tumores com um bom prognóstico. Nos anos 90, a sobrevivência global melhorou drasticamente, especialmente para as crianças com cancro, mas a melhoria na sobrevivência global dos AYAs foi muito menos pronunciada [3]. As razões para isto poderiam ser a falta de directrizes AYA, poucos estudos disponíveis e, portanto, a inclusão pouco frequente em ensaios clínicos, diferentes farmacocinética de agentes quimioterápicos, diagnóstico atrasado (nos EUA, por exemplo, os AYA são menos susceptíveis de ter seguro de saúde, e os factores geográficos também desempenham um papel nesse país), e a falta de adesão e cumprimento da terapia.

Devido a estes maus resultados terapêuticos e à falta de progressos na sobrevivência global, este grupo etário tem, por isso, vindo a ganhar cada vez mais atenção nos últimos anos. Tem havido uma maior consciência das suas necessidades especiais com melhores opções de cuidados, de modo que os AYAs também voltaram a ver um aumento na sobrevivência global nos últimos anos [8,9]. Contudo, a melhoria da sobrevivência em AYAs não afecta todos os tipos de tumores e é ainda significativamente pior para TODOS e AML, linfoma de Hodgkin, NHL, astrocitomas, sarcomas e rabdomiossarcomas de Ewing do que em crianças [10].

Efeitos tardios relacionados com a terapia: A sobrevivência global no AYA é muito boa em >80%, mas mais de 60-80% sofrem de sequelas a longo prazo relacionadas com a terapia, que estão muitas vezes associadas a uma deterioração significativa da qualidade de vida. Em comparação com os irmãos saudáveis, os AYA têm oito vezes mais probabilidades de sofrer de comorbilidades 30 anos após a terapia [11]. As comorbidades não ocorrem apenas cinco a dez anos após o final da terapia, mas podem ainda ocorrer após >30 anos [12]. Os factores de risco para a ocorrência de comorbilidades que não podem ser influenciados são a idade da doença, o tipo de tumor e o tipo e intensidade do tratamento (quimioterapia, radioterapia ou combinação). Os factores de risco influenciáveis para a ocorrência de comorbilidades são hábitos de vida como fumar, comportamento alimentar, bem como obesidade e factores ambientais como a exposição solar. Por conseguinte, é essencial prestar atenção à boa educação e prevenção primária no seguimento do AYA.

Os efeitos tardios mais comuns são as doenças cardiovasculares, pulmonares e endócrinas, sendo as doenças cardíacas a principal causa de mortalidade não-cancerígena [13]. Além disso, o metabolismo ósseo e o rim podem ser afectados, e o AYA sofre mais frequentemente de perturbações psicossociais (Tab. 2) e tem um risco significativamente aumentado de segundas afecções malignas [14]. O risco é aproximadamente duplicado para triplicar [15]O tipo de segunda malignidade depende da doença inicial e da terapia administrada para ela (ou do seu potencial mutagénico) (Tab. 3) . O maior risco para um tumor contralateral existe em doentes com tumores mamários ou testiculares e após radio-quimioterapia ou terapia de alta dose combinada. As segundas neoplasias malignas podem ocorrer nos primeiros dois anos, mas também após mais de 20 anos, sendo que as neoplasias hematológicas ocorrem geralmente mais cedo do que os tumores sólidos (tab. 3).

Por conseguinte, é importante informar o paciente muito antes da terapia e discutir todos os efeitos secundários relevantes a serem esperados. É essencial prestar especial atenção à fertilidade neste grupo etário e às possibilidades de preservação da fertilidade com aconselhamento numa instalação qualificada para o efeito.

Cuidados de acompanhamento: Os cuidados de acompanhamento do AYA com terapia do cancro sobrevivente devem ser para toda a vida. Dependendo da terapia efectuada, estes pacientes têm um risco acrescido para toda a vida, em particular para efeitos cardíacos, pulmonares e endócrinos tardios, bem como um risco acrescido de desenvolver uma segunda malignidade. Por conseguinte, é importante ter um bom plano de acompanhamento e educar o paciente para que se preste atenção não só a uma boa prevenção secundária mas também a uma boa prevenção primária. Além disso, deve tentar-se não estigmatizar e perturbar o paciente realmente saudável através das visitas de acompanhamento regulares. Apesar das consultas regulares com o médico, ele deve ser capaz de levar uma vida tão normal quanto possível. Seria desejável, como já está estabelecido nos Países Baixos e no Reino Unido, criar uma estrutura de cuidados separada para este grupo de pacientes com cuidados ambulatórios e de internamento numa abordagem inter ou multidisciplinar [16].

Mensagens Take-Home

Há ainda necessidade de melhorar o diagnóstico, a terapia e os cuidados.
A terapia e os cuidados devem, se possível, ter lugar em centros especializados. A transição para a oncologia adulta deve ser bem gerida e regulada.
Os adolescentes e jovens adultos que desenvolvem cancro têm um elevado risco de efeitos tardios (cumulativo >70%). Por conseguinte, devem ser prestados cuidados de acompanhamento consistentes muito tempo após o acompanhamento efectivo do tumor.
Aftercare significa prevenção: deve ser dada especial atenção às consequências a longo prazo. Neste contexto, a educação do paciente no sentido da prevenção primária, secundária e terciária também entra em foco.

Literatura:

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