No Congresso da KHM em Lucerna, um workshop tratou da endometriose. Os oradores, KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurique, e Dr. med. Birgit Lübben, GP em Zurique, explicaram as decisões terapêuticas muitas vezes difíceis. Uma vez que as pacientes são mulheres jovens que frequentemente também querem ter filhos, o tratamento não deve ser demasiado invasivo para que a reserva ovárica não seja posta em risco.
“A endometriose é um camaleão em termos de sintomas”, disse o Dr. von Orelli. “A maioria dos doentes sofre de dismenorreia, mas também podem ocorrer dores abdominais e problemas de micturição ou defecação”. A endometriose é também uma causa comum de infertilidade: cerca de 38% de todos os doentes com infertilidade têm endometriose. Tanto a dor como a subfertilidade não são apenas causadas pelo sangramento dos focos endometriais ectópicos durante a menstruação. Os focos também promovem a produção e libertação de mediadores inflamatórios que suportam a dor e afectam a função do ovário, tubo e endométrio.
Vascularização como em tumores
A endometriose afecta exclusivamente as mulheres expostas ao estrogénio. Só neles os estrogénios podem estimular o crescimento dos focos endometriais fora do útero. As jovens também podem já ter endometriose: 50% de todas as adolescentes que se submetem à laparoscopia para dismenorreia têm endometriose.
A patogénese da endometriose não é clara; várias teorias são discutidas. A causa mais comum é provavelmente a menstruação retrógrada, através da qual as células endometriais entram na cavidade abdominal. Isto ocorre em muitas mulheres menstruadas, e na maioria, as células “estranhas” são imediatamente decompostas por macrófagos. Só em cerca de 10-15% das mulheres menstruadas retrógradas é que as células conseguem implantar e formar focos. Focos com um diâmetro superior a 2 mm2 são fornecidos por novos vasos sanguíneos – esta angioneogénese prossegue de forma semelhante à metástase de tumores.
Distinguem-se três formas diferentes de endometriose: endometriose superficial peritoneal, endometriose profundamente infiltrante (DIE) e endometriose ovariana com a formação de endometriomas (tab. 1).
Ultra-som e laparascopia
Os diagnósticos incluem anamnese e exame ginecológico, bem como uma ecografia (vaginal ou abdominal). “É aconselhável fazer também a ecografia dos rins”, disse Stephanie von Orelli, “porque a endometriose fecha frequentemente um ureter e desenvolve-se um rim congestionado. Contudo, pequenos focos peritoneais não são visíveis na ecografia – isto requer uma laparascopia, durante a qual também pode ser feita uma biopsia e, se o paciente desejar ter um filho, a patência do tubo pode ser verificada. Em casos de dismenorreia grave, o orador recomendou que, em caso de dúvida, se prescrevesse uma laparascopia de forma bastante generosa, especialmente se um doente tiver uma contra-indicação para prescrever a pílula. Uma RM não é normalmente necessária, no máximo para esclarecer a endometriose infiltrante profunda ou para planear uma cirurgia. Em princípio, o diagnóstico só é certo após confirmação histológica.
Objectivo terapêutico: gravidez ou ausência de dor?
Antes de se iniciar o tratamento, o objectivo da terapia deve ser claro. Se quiser tratar a doença com uma operação ou um tratamento “curar” as lesões da endometriose, removendo-as? Ou trata-se mais de gerir a doença com medicamentos? O que é importante é o desejo da mulher em questão: será que ela quer principalmente deixar de ter uma menstruação dolorosa? Ou será que ela quer engravidar?
Existem três opções de tratamento medicamentoso: comprimido combinado, progesterona ou GnRH (tab. 2) . A inserção de um DIU hormonal ( DIU Mirena® ) pode ajudar a reduzir a dor, mas os possíveis efeitos secundários dos progestagénios (humor depressivo, aumento de peso, dores de cabeça/migrinas, etc.) também devem ser aqui tidos em conta.
Na endometriose ligeira, a remoção de focos aumenta as hipóteses de gravidez. No entanto, o “número necessário para tratar” é 7,7. Assim, mais de sete mulheres afectadas têm de ser operadas para que ocorra uma gravidez adicional. “A cirurgia também comporta sempre o risco de danificar tecido ovariano saudável e reduzir a reserva ovariana, o que limita ainda mais a fertilidade do doente”, disse o orador. “Por conseguinte, estou geralmente bastante relutante em recomendar a cirurgia da endometriose para o tratamento da infertilidade”. Na endometriose grave, não há provas de que a cirurgia possa melhorar a fertilidade.
Endometriomas ovarianos
Os endometriomas ovarianos são uma forma especial de endometriose: Forma de “quistos de chocolate” no ovário, que são frequentemente fortemente fundidos com a área circundante (intestino, útero, tubos, ligamentum latum) e podem ser palpados como uma “massa pélvica”. Os endometriomas podem levar a dismenorreia, disparunia e esterilidade; se se romperem, ocorrem sintomas de um abdómen agudo. Os endometriomas isolados são raros; são normalmente um marcador para endometriose extensa.
No contexto do tratamento da fertilidade, a extirpação dos endometriomas não é absolutamente necessária: Não há provas de que a remoção dos endometriomas aumente a taxa de gravidez.
Existe uma indicação para remoção se os endometriomas forem muito grandes, se o doente estiver com dores fortes ou se a localização dos endometriomas tornar impossível a perfuração dos folículos. Uma vez que os endometriomas são cobertos por tecido ovariano saudável, os óvulos perdem-se sempre com a remoção. Por esta razão, o novo procedimento de evaporação a laser em duas fases é recomendado para mulheres com potencial de procriação que necessitam de remover endometriomas: primeiro um laparascopy com drenagem do endometrioma, seguido de três meses de terapia medicamentosa (análogos de GnRH e add-back ou gestagens), depois outro laparascopy com evaporação suave do endometrioma.
Fonte: Congresso da KHM, Lucerna, 23-24 de Junho de 2016
PRÁTICA DO GP 2016; 11(8): 37-39
