O diagnóstico de insónia crónica – uma das doenças mais comuns em medicina do sono – é feito clinicamente e requer um registo cuidadoso da história clínica e do sono. Ao selecionar a estratégia de tratamento, é importante ter em conta as preferências do doente, bem como possíveis comorbilidades. Para além das medidas medicinais, devem também ser propostos procedimentos psicoterapêuticos.
De acordo com a Classificação Internacional das Perturbações do Sono (ICSD-3) e com o Manual de Diagnóstico e Estatística da Sociedade Psiquiátrica dos EUA (DSM-V), a insónia crónica é definida como os doentes que têm dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir durante ≥3 meses, pelo menos três dias por semana, e que apresentam efeitos adversos no desempenho diurno**. Além disso, a insónia não deve ser explicada por outra doença ou por factores ambientais$ [1–3].
** Fadiga/desconforto; perturbações da atenção/concentração/memória; perturbações nas áreas social, familiar e profissional; limitações no desempenho; alterações de humor; irritabilidade; sonolência diurna; perturbações comportamentais, por exemplo, hiperatividade, impulsividade, agressividade; redução da motivação/energia/controlo; suscetibilidade a erros e acidentes; preocupação com a falta de qualidade do sono; insatisfação com o sono.
$ Falta de oportunidades de sono adequadas (por exemplo, tempo suficiente para dormir) ou circunstâncias de sono inadequadas (por exemplo, falta de um ambiente de sono seguro, escuro, silencioso e confortável).
Se os doentes desenvolverem distúrbios crónicos do sono, pode ser útil um encaminhamento para um centro de sono, afirma o Dr. Marc Spielmanns, médico chefe da Reabilitação Pulmonar e Diretor Médico do Zürcher RehaZentren, Klinik Wald e Diretor Médico do Zentrum für Schlafmedizin Zürcher Oberland [1]. Neste caso, procede-se primeiro a uma anamnese cuidadosa e a uma avaliação dos resultados. Para o efeito, podem ser utilizados questionários normalizados de rastreio relacionados com o sono, como o Questionário sobre a Qualidade do Sono (PSQI), o Índice de Gravidade da Insónia (ISI) e a Escala de Sonolência de Epworth (ESS). Também estão disponíveis questionários psiquiátricos, como o Inventário de Depressão de Beck (BDI). É também importante excluir outras doenças somáticas.
Esclarecimentos médicos sobre o sono – SAOS ou RLS também são possíveis
O tipo de perturbação do sono (por exemplo, insónia, síndrome de apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas, hipersónia, parassónia) é determinado no centro de sono através de actimetria, diário de sono e outros métodos. As perturbações do sono estão associadas não só a uma diminuição do bem-estar, mas também a um aumento da morbilidade e da mortalidade. Por exemplo, aumenta o risco de ganhar peso e de desenvolver diabetes mellitus. Mas a saúde mental também é frequentemente afetada, o que se pode manifestar por ansiedade, depressão e suicídio [4]. É também possível que os problemas psicológicos estejam na origem de perturbações do sono. Se necessário, inicia-se um encaminhamento para psicoterapia.
A insónia tem uma elevada coincidência com a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), informou o Dr. Spielmanns em [1,5]. Cerca de 20-25% dos doentes com SAOS sofrem de insónias relevantes. Se possível, ambos devem ser tratados nas pessoas afectadas (Fig. 1) .
Modelo explicativo biopsicossocial: factores de vulnerabilidade presentes?
Helen Slawik, M.D., médica sénior, codiretora do Centro de Sono e Cronomedicina das Clínicas Universitárias de Basileia, Clínicas Psiquiátricas Universitárias (UPK) de Basileia, explicou os factores de risco das perturbações crónicas do sono: para além do sexo feminino e de uma predisposição familiar, estes incluem uma vulnerabilidade biológica descrita como hiperexcitabilidade ou aumento da atividade do eixo HPA. Mas também foram observados factores de vulnerabilidade psicológica, como o neuroticismo, o perfeccionismo, a supressão de emoções, a introversão e a redução da resiliência. A presença de outras perturbações do sono, como a síndrome de apneia do sono, a narcolepsia ou a doença das pernas inquietas e as doenças mentais (depressão, perturbações de ansiedade, consumo de substâncias, dependência do jogo) também aumentam o risco de insónia crónica.
Psicofármacos e medidas não medicamentosas
Num estudo publicado em 2020 por Maire et al. foi investigada a situação dos cuidados prestados aos doentes com insónia crónica na Suíça [6]. Verificou-se que cerca de um quinto não foi tratado e que a maioria dos doentes tratados farmacologicamente recebeu benzodiazepinas, agonistas dos receptores de benzodiazepinas ou antidepressivos (Fig. 2) . Uma análise mais aprofundada revelou que as benzodiazepinas eram frequentemente tomadas durante mais de um mês e mais de uma vez por semana. Isto é problemático no que diz respeito ao desenvolvimento de tolerância e dependência, disse o orador. A utilização de hipnóticos pode provocar uma redução rápida dos sintomas, mas tem de aceitar certos efeitos secundários.
A terapia comportamental é recomendada por directrizes internacionais
Como alternativa ou complemento à medicação, deve ser oferecida aos doentes com insónia crónica a opção de uma terapia cognitivo-comportamental (panorâmica 1 e 2) .
Na UPK de Basileia, estes programas são realizados em regime de ambulatório (8 sessões) ou em regime de internamento de 14 dias e a taxa de sucesso é de cerca de 60%, afirmou o orador. Nas directrizes de prática clínica da Academia Americana de Medicina do Sono, a TCC é fortemente recomendada, enquanto as técnicas de relaxamento isoladas, o controlo de estímulos ou a restrição do sono são apenas condicionalmente recomendados [7]. O orador refere-se à “Terapia de Aceitação e Compromisso” (ACT) como um método de terapia alternativo. Um pressuposto básico é que não se luta contra a insónia nem se resigna, mas pergunta-se o que é possível fazer apesar do cansaço. Do ponto de vista cronológico, a melatonina e a luz devem ser utilizadas para apoiar o respetivo cronotipo. De acordo com isto, faz sentido que um tipo matutino utilize a luz ao fim da tarde para apoiar a restrição do sono, enquanto que para o tipo tardio esta deve ser programada para a manhã.
Congresso: Fórum para a Educação Médica Contínua
Literatura:
- «Linderung der Belastung durch chronische Insomnie», Forum für Medizinische Fortbildung (FomF), WebUp, 13.06.2023.
- The AASM International Classification of Sleep Disorders. ICSD-3 International Classification of Sleep Disorders. Darian: AASM 2014; 3rd ed. Diagnostic and coding manual.
- Heidbreder A: Chronische Insomnie – alte, neue und zukünftige Therapieoptionen. InFo Neurologie 2023; 25(5): 38–49.
- Grandner MA: Sleep, Health and Society. Sleep Med Clin 2017; 12(1): 1–22.
- Janssen HCJP, et al.: Management of insomnia in sleep disordered breathing. Eur Respir Rev 2019; 28: 190080.
- Maire M, et al.: Prevalence and management of chronic insomnia in Swiss primary care: Cross-sectional data from the «Sentinella» practice-based research network. J Sleep Res 2020; 29(5): e13121.
- Edinger JD, et al.: Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021; 17(2): 255–262.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 28–29
