O primeiro passo na prescrição de terapia inalatória é a escolha óptima do dispositivo. Isto deve basear-se em factores do paciente (capacidade de cooperação, fluxo inspiratório realizável e gravidade da obstrução) e conhecimento das condições físico-técnicas do dispositivo. Uma boa instrução e uma revisão periódica da terapia inalatória é importante. Na DPOC (doença pulmonar obstrutiva crónica) com obstrução moderada a grave, a primeira escolha para a terapia inalatória é uma preparação combinada LAMA/LABA, que traz uma melhoria funcional e redução da taxa de exacerbação. Os esteróides tópicos só devem ser considerados em caso de indicação clara (componente asma) ou resultado insatisfatório sob LAMA/LABA em FEV1 <50% sob a forma de uma terapia tripla. A terapia básica para a asma brônquica é uma combinação de ICS/LABA com doses de ICS ajustadas aos sintomas. Com Symbicort, a terapia de acordo com o princípio SMART (“Symbicort Maintenance and Reliever Therapy”) também é possível.
Durante muito tempo, apenas alguns medicamentos estavam disponíveis para o tratamento da asma brônquica e COPD, mas em apenas alguns anos o número de substâncias, combinações e formas de dosagem aumentou enormemente. Especialmente no tratamento da COPD, a evolução tem sido tão rápida que é difícil para os não-especialistas obterem uma visão geral actualizada.
Estamos habituados a pensar na escolha dos medicamentos, dosagens e intervalos de administração, bem como nas possíveis interacções. Com a terapia inalatória, a forma óptima de administração deve também ser escolhida. É bem sabido que a adesão às terapias inalatórias é frequentemente deficiente; os erros de aplicação são frequentemente cometidos para que o tratamento não seja eficaz [1]. Esta circunstância deve ser tida em conta na escolha de uma terapia.
Influência de factores dependentes de partículas e de pacientes
A deposição de um aerossol nas vias aéreas, bem como as partículas de um inalador de pó, depende da dimensão das partículas (“Mass Median Aerodynamic Diameter” [MMAD]) e do fluxo inspiratório. Partículas com um MMAD de >5 μm só chegam às vias respiratórias centrais e não, como desejado, às vias respiratórias periféricas. Partículas com um MMAD de 1-5 μm, a chamada “Fine-Particle Fraction” (FPF), entram nas vias respiratórias médias e pequenas – como desejado para terapia com broncodilatadores ou esteróides tópicos – e são depositadas aqui por sedimentação. Partículas muito pequenas com um MMAD de <1 μm atingem os alvéolos por difusão ou são exaladas novamente (fig. 1). Para assegurar uma boa sedimentação das partículas, a respiração deve ser mantida durante 5-10 seg. no final da inalação. ser detido. A fim de optimizar a deposição de um aerossol doseado (DA) com ou sem câmara a montante, o adulto deve ser tratado durante 4-5 seg. ser inalado. Isto garante uma taxa de fluxo óptima de cerca de 30 l/min. Com um inalador de pó, inalar o mais profunda e firmemente possível para gerar FPF suficiente. Deve ser criado um fluxo turbulento dentro do dispositivo, que desagrega as partículas e gera as partículas finas desejadas [2,3]. Além disso, a doença pulmonar existente influencia a deposição de aerossóis. No caso de perturbação grave da ventilação obstrutiva ou “obstrução do muco”, são depositadas significativamente menos partículas perifericamente. Os broncodilatadores desenvolvem o seu maior efeito nas vias respiratórias médias (as chamadas “vias respiratórias condutoras”), enquanto que os corticosteróides estão provavelmente melhor distribuídos uniformemente na periferia, uma vez que as alterações inflamatórias se manifestam nas vias respiratórias mais pequenas.
Para que a terapia inalatória seja eficaz, deve não só ser executada regularmente, mas também tecnicamente correcta. Vários estudos demonstraram que apenas cerca de 30% dos doentes utilizam o seu MDI ou inalador em pó de forma óptima, outros cerca de 40% utilizam-no de forma aceitável, mas cerca de 30% utilizam-no com uma técnica inadequada [4,5]. Uma boa instrução e um controlo regular da técnica inalatória são factores essenciais para uma terapia inalatória bem sucedida. Os doentes mais velhos, em particular, não utilizam frequentemente os seus inaladores correctamente, apesar de uma boa instrução. A escolha da terapia de inalação deve, portanto, basear-se também nas capacidades do paciente. Se possível, não devem ser prescritos sistemas diferentes ao mesmo tempo. A prescrição de preparações combinadas é útil para simplificar a terapia. Uma vez que um paciente tenha dominado o uso de um inalador, não deve ser mudado para outro sem uma boa razão.
Dispositivos de inalação disponíveis
Inaladores doseados (DA): Os DA têm sido a via de administração mais popular desde os anos 50. O recipiente está sob pressão, o medicamento e o propulsor estão na forma líquida. O clorofluorocarbono (CFC) anteriormente utilizado como propulsor foi substituído por hidrofluoroalcanos (HFA) em todos os DA desde a proibição. Em comparação com os anteriores CFC-DA, a velocidade de descarga do HFA-DA é um pouco mais baixa, a sensação de frio (o chamado efeito Freon) um pouco menos. A velocidade de saída e o efeito de arrefecimento podem ser ainda mais reduzidos adicionando algum álcool, como é o caso em Foradil®, Alvesco® e Qvar®. A maioria dos DAs estão disponíveis como dispersões, precisam de ser abanados antes de serem utilizados. As excepções são os esteróides tópicos Alvesco® (ciclesonida) e Qvar® (beclomethasone diproprionate), onde a droga é dissolvida no propulsor. Estes DA produzem partículas significativamente mais pequenas de apenas 1,2 μm MMAD (“Extra-Fine Particles”) com melhor deposição periférica a uma velocidade de saída significativamente mais baixa. Para a primeira utilização e não utilização durante vários dias, todos os DA devem ser preparados pulverizando duas pinceladas no ambiente. Os DA convencionais devem ser utilizados com uma câmara a montante para ultrapassar o problema da alta velocidade de saída e da difícil coordenação. A deposição pulmonar pode assim ser aumentada de 15 para cerca de 40%. DA com droga dissolvida atinge um depósito muito bom de até 60% mesmo sem uma câmara a montante. Para minimizar os problemas de coordenação, recomenda-se, no entanto, a utilização de uma câmara a montante. As antigas grandes câmaras de interconexão desapareceram; hoje em dia apenas são utilizadas câmaras de interconexão antiestáticas mais pequenas, tais como Aerochamber plus® ou Vortex®. A Ventolin DA como medicamento de emergência para uso em viagem também pode ser utilizada sem pré-câmara como um compromisso, mas não na prática ou na ala de emergência como para testar a reversibilidade na espirometria.
Inaladores de pó seco ( [DPI]): Vários novos DPIs foram introduzidos nos últimos anos. Todos requerem um fluxo de inspiração diferente de produto para produto para gerar as partículas [6]. No entanto, isto é sempre mais elevado do que com um DA. A maioria dos pacientes é capaz de gerar um fluxo de inspiração suficiente. Em hiperinflação grave, a capacidade de fornecer volume inspiratório suficiente para inalar toda a quantidade de medicamentos é mais um problema. Isto pode ser compensado com sistemas de cápsulas, inalando duas vezes. Além disso, o DPI difere na sua resistência à inalação. Embora uma alta resistência dificulte a obtenção de um fluxo elevado, a menor velocidade de inalação resultante leva a uma deposição mais homogénea. Os sistemas de cápsulas Handyhaler® (para Spiriva) e Breezhaler® (para Onbrez®, Seebri®, Ultibro®) são pequenos e práticos, mas a inserção das cápsulas requer alguma perícia. O paciente deve ser informado de que as cápsulas – quando correctamente inseridas – desenvolvem um som vibrante quando inaladas. Uma vantagem destes sistemas é que é possível verificar se o paciente inalou toda a quantidade de medicamentos (cápsulas abertas com o Handyhaler®, cápsulas transparentes com o Breezhaler®). Para além dos sistemas de cápsulas, estão disponíveis vários DPIs multidose. O Turbuhaler® (para Symbicort®, Pulmicort®, Bricanyl) foi estabelecido há anos, é prático e simples, mas é um pouco propenso a erros de manipulação, especialmente em pacientes mais velhos. Turbu+® estará brevemente disponível na Suíça, um acessório electrónico, baseado em aplicações que se liga ao Turbuhaler e permite uma documentação sem falhas da terapia inalatória através de um smartphone. O intuitivo Discus® (para Serevent®, Axotide®, Seretide®) está provavelmente a ser cada vez mais deslocado pela ainda mais fácil de usar Ellipta® (para Anoro®, Relvar®, Incruse®, Arnuity®), que é automaticamente carregada quando a tampa é aberta. O Gennuair® (para Eklira®) é o único DPI que garante um fluxo inspiratório suficiente, uma vez que o dispositivo só liberta a dose quando é alcançado um fluxo inspiratório suficiente. O DPI atinge um depósito pulmonar satisfatório de cerca de 30%.
Inalador de névoa suave: O sistema inalador de névoa suave Respimat® (para Spiolto®, Striverdi® e em breve também Spiriva®), um prático inalador multi-dose, tornou-se recentemente disponível na Suíça. Com a ajuda de um mecanismo de mola, a solução farmacêutica é pressionada através de dois bicos de silicone e é produzido um aerossol muito fino. Isto é caracterizado por uma baixa velocidade de descarga e uma nuvem de pulverização muito estável (até 1,5 seg.). Um gás propulsor não é necessário. O Respimat® permite uma inalação relativamente lenta e faz menos exigências à coordenação do que o DA habitual. Em contraste com o DPI, a dimensão da partícula é independente do fluxo de inspiração. É conseguida uma deposição pulmonar muito boa de 40-50% da dose libertada.
Inalação húmida: A utilização de um dispositivo nebulizador hoje em dia deve ser limitada a casos individuais, se não for possível obter um resultado satisfatório com os dispositivos acima listados, e a situações de emergência em COPD e asma. A dimensão das partículas é determinada pela cabeça do nebulizador e pelo fluxo aplicado. Só devem ser combinadas cabeças de nebulizador e compressores que tenham sido validados. Ao utilizar ar comprimido de uma ligação de parede, o débito ideal para a cabeça do nebulizador (normalmente 6-8 l/min.) deve ser observado. Os nebulizadores com um sistema de válvulas que evita a perda de aerossol no ambiente (por exemplo, Pari LC Plus) aumentam a dose disponível de medicamentos. Sempre que possível, os adultos devem inalar com uma boquilha em vez de uma máscara facial para evitar a função filtrante indesejada do nariz. Para inalação húmida, apenas broncodilatadores de acção curta e um esteroide tópico (Pulmicort® Respules) estão disponíveis.
Escolha de medicamentos
COPD: O objectivo da terapia para COPD é melhorar a função pulmonar, mas especialmente o desempenho físico e a qualidade de vida. A redução da taxa de exacerbação é também essencial. As exacerbations de COPD são um factor prognóstico desfavorável [7]. São a causa de hospitalizações dispendiosas, são muito stressantes para os pacientes e prejudicam maciçamente a sua qualidade de vida. Por esta razão, as recomendações de tratamento actuais já não se baseiam apenas na gravidade da obstrução, mas numa classificação multidimensional COPD, que se baseia na gravidade da obstrução, dispneia, medida com o simples “Questionário do Conselho de Investigação Médica modificado” (mMRC) (Tab. 1) ou o Teste de Avaliação COPD (CAT), que utiliza oito perguntas para avaliar os sintomas da doença [8]. O resultado do teste é uma pontuação de 0-40. O questionário CAT está disponível em muitas línguas e pode ser acedido online [9]. O terceiro factor determinante é a frequência das exacerbações, até uma exacerbação/ano sem hospitalização é tolerável, os pacientes com exacerbações ≥2 ou uma hospitalização são considerados como recebendo tratamento insatisfatório. Com base nestes factores, os doentes com DPOC podem ser divididos em quatro grupos (A-D), nos quais se baseia a terapia (Fig. 2).
As directrizes de tratamento são apresentadas tanto em pormenor como de forma resumida na página inicial da “Global Initiative for Obstructive Lung Disease” [10]. São utilizadas as seguintes classes de medicamentos: betamimético de acção curta (SABA), betamimético de acção longa (LABA), antimuscarínico de acção longa (LAMA) e esteróides tópicos (ICS) (Tab. 2 e 3).
Todos os doentes sintomáticos devem receber um betamimético de acção curta (SABA) como medicamento de emergência. Isto é suficiente para os doentes do grupo A. Pacientes mais sintomáticos com obstrução moderada e sem exacerbações frequentes (grupo B) recebem um LAMA como primeira escolha. Se o efeito for insuficiente ou o paciente for altamente sintomático, é utilizada directamente uma preparação combinada LAMA/LABA. Estudos múltiplos demonstraram que a combinação de LAMA/LABA é superior à monoterapia e à terapia combinada LABA/ICS em termos de melhoria da função pulmonar, capacidade de exercício e qualidade de vida [11].
A importância do ICS tem declinado claramente nos últimos anos. Em qualquer caso, a sua utilização só é discutida no caso de um VEF1 <50 (-60)% do objectivo e exacerbações frequentes. Todos os grandes estudos com ICS tiveram de relatar um ligeiro aumento da taxa de pneumonia como um efeito negativo. Nos doentes dos grupos C e D, reduzir a taxa de exacerbação é um objectivo terapêutico importante. A combinação LABA/ICS pode reduzir a taxa de exacerbação à custa de pneumonias ligeiramente mais frequentes [12]. Mas não só os esteróides, também a LAMA e a LABA têm uma influência favorável sobre o número de exacerbações. Numa comparação directa, foi demonstrado que a combinação LAMA/LABA (Ultibro®) não só era equivalente mas até superior à combinação LABA/ICS (Seretide®) em termos de taxa de exacerbação [13]. Isto significa que uma combinação de LAMA/LABA é recomendada como a primeira escolha para ambos os grupos 3 e 4. ICS é indicado se existem aspectos claros de asma brônquica adicional (alto grau de reversibilidade da obstrução, história de asma, eosinofilia), uma chamada “síndrome de sobreposição da asma COPD” (ACOS) ou se um broncodilatador é intolerante. Os doentes com eosinófilos ligeiramente aumentados (>200 ou 300/ μl) podem também beneficiar da ICS. Em pacientes do grupo D gravemente sintomáticos, a terapia tripla LAMA/LABA/ICS pode ser considerada, para além, claro, das medidas de terapia sem inalação. Faltam comparações directas dentro das classes de substâncias, pelo que não podem ser formuladas preferências claras.
Asma brônquica: Em contraste com o tratamento da DPOC, o tratamento da asma brônquica não mudou significativamente nos últimos anos. O objectivo da terapia é conseguir um óptimo controlo dos sintomas, uma função pulmonar tão normal quanto possível e evitar exacerbações [14,15]. Um questionário tal como o “Asthma-Control Test” (ACT) [16,17] provou ser útil na avaliação do controlo dos sintomas.
Cada asmático recebe um SABA como medicamento de emergência (“reliever”). Se isto não for necessário mais de 2 vezes por semana e os objectivos terapêuticos forem alcançados (nível 1 da GINA), não é necessária mais medicação. Se não for este o caso, os ICS em baixa dosagem (nível GINA) são por enquanto utilizados como controladores. 2) ou, no caso de sintomas graves, como uma combinação ICS/LABA (nível GINA 3) com aumento da dose de ICS em caso de efeito insuficiente (nível GINA 4). Tacticamente, é geralmente mais inteligente começar com uma terapia intensiva para conseguir rapidamente um bom controlo da asma e depois reduzir a intensidade da terapia: primeiro reduzir a dose de ICS e depois omitir a LABA (“step-up/step-down”). Uma prática alternativa de prescrição da fase 3 é o chamado princípio SMART (“Symbicort Maintenance and Reliever Therapy”), que só é possível com uma LABA com um rápido início de acção como no Symbicort® (formoterol/budesonide). Uma dose de base relativamente baixa (Symbicort TH 200/6 2×1) é prescrita, com instruções para inalar Symbicort adicional conforme necessário. Isto ajusta automaticamente a dose de ICS à necessidade actual, e um controlo idêntico da asma é possível com uma dose maioritariamente moderada de esteróides. A nova preparação combinada Relvar® (fluticasone furoate/vilanterol) permite a dosagem única. Spiriva®, previamente avaliado apenas para COPD, aplicado com Respimat®, pode ser adicionado como uma opção inalatória adicional (fora do rótulo) se o controlo da asma sob LABA/ICS for insuficiente [18] (separador. 4).
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