A terapia dos alcoólicos é uma tarefa bastante difícil. As medidas de apoio psicossocial são frequentemente iniciadas, o que pode nem sempre ser a única forma correcta dados os avanços na medicação. Recentemente, especialmente os novos objectivos terapêuticos como a redução, em vez da abstinência do álcool, provaram ser eficazes e estáveis a longo prazo.
(ag) Segundo o Prof. Dr. Henri-Jean Aubin, Paris, as comorbilidades e desordens psiquiátricas são comuns na dependência do álcool. Tais comorbidades significativas são principalmente perturbações do humor e da ansiedade. É possível resumir num gráfico os diferentes factores que desempenham um papel na dependência do álcool, como mostra a figura 1 . É crucial notar que as setas vão nos dois sentidos, pelo que um alcoólico pode ser influenciado por uma perturbação psiquiátrica, e vice-versa. A dependência do álcool nas mulheres parece ser mais frequentemente influenciada por uma comorbidade psicológica do que nos homens, e os distúrbios de ansiedade estão frequentemente associados à dependência do álcool.
“Dados novos, ainda não publicados por nós mostram que num pequeno colectivo de alcoólicos, alguns com um distúrbio de humor induzido pelo álcool e episódios depressivos graves, a pontuação da depressão na escala de Hamilton já diminuiu significativamente após 8-15 dias de abstinência. O factor decisivo aqui é que a última terapia antidepressiva foi há mais de quinze dias. Portanto, parece que mudanças de humor e ansiedade de curto prazo são de facto possíveis quando se deixa de beber álcool”, explicou o Prof.
Inversamente, o uso de antidepressivos também faz sentido para os viciados em álcool com depressão comorbida? Um estudo duplo-cego, controlado por placebo a partir de 2010 [1] conclui, relativamente ao uso de naltrexona, placebo e sertralina individualmente e em combinação em doentes deprimidos dependentes de álcool, que a sertralina mais naltrexona levou a uma maior taxa de abstinência, a uma recaída posterior e a menos efeitos secundários graves em comparação com os outros grupos e foi também capaz de prevenir o estado depressivo no final do tratamento em muitos casos (83,3%).
Em contraste, uma meta-análise ou revisão sistemática anterior [2] resumiu o estado actual da investigação no sentido de que são necessários mais estudos sobre o uso de antidepressivos na dependência do álcool com depressão comórbida para fazer uma declaração fiável. No caso de alcoólicos sem depressão comorbida, o uso de antidepressivos não se justifica, de acordo com os autores.
“As directrizes do NICE são, portanto, as seguintes: Recomendam que os alcoólicos com depressão comorbida ou transtorno de ansiedade devem primeiro abordar o consumo de álcool, porque isto também pode melhorar significativamente a depressão ou transtorno de ansiedade. No entanto, se persistirem após três a quatro semanas de abstinência, os sintomas devem ser avaliados e, se necessário, deve ser considerado um encaminhamento ou terapia para a doença específica”, diz o Prof. “Em conclusão, embora haja algumas evidências de que os antidepressivos são eficazes na redução dos sintomas depressivos em toxicodependentes depressivos, é sempre mais apropriado tratar primeiro a dependência do álcool se houver uma comorbidade, uma vez que isto pode levar também a uma melhoria do transtorno do humor”.
Relevância clínica da redução do álcool
Jonathan Chick, MD, West Linton, explorou a questão de como a redução do álcool, em vez da abstinência total, tem relevância clínica. “A razão pela qual as pessoas que realmente precisam de tratamento não o recebem é predominantemente dada como uma falta de vontade de se absterem de consumir”, introduziu o Prof. Muitas pessoas afectadas preferem portanto a redução em vez da abstinência como objectivo terapêutico [3,4]. Há também estudos que mostram que a remissão não abstinente foi associada a uma melhor qualidade de vida global após três anos do que a remissão abstinente [5]. Mann et al. [6] investigou a questão de quais efeitos podem ser alcançados com uma redução como objectivo terapêutico em mais detalhe. De facto, o nalmefeno (modulador do receptor de opiáceos) foi capaz de provocar uma redução no consumo total de álcool após seis meses em comparação com o placebo (tomado conforme necessário em cada caso). Além disso, a melhoria das enzimas hepáticas foi maior do que com placebo. Van den Brink et al. [7] mediram os efeitos mais fortes precisamente no subgrupo que tinha um elevado risco confirmado de beber. Nos estudos combinados de seis meses de Mann et al. [6], Gual et al. [8] e François et al. [9] também descobriu que a pontuação Mental Component Summary (MCS) estava tanto significativamente relacionada com a redução do consumo de álcool como maior com o nalmefeno (vs. placebo). Isto significa que a componente mental da qualidade de vida poderia ser significativamente melhorada com a substância activa após seis meses.
Os efeitos secundários mais comuns da droga em cada um dos ensaios incluíram náuseas e tonturas, sendo a grande maioria dos efeitos secundários ligeiros a moderados, e transitórios e ocorrendo após a primeira dose (não mais tarde).
“Em resumo, para alguns pacientes, o risco de danos causados pelo uso de álcool pode ser reduzido sem ter de parar completamente de usar. O objectivo de redução é preferido por muitos que sofrem, pode ser tão eficaz como a abstinência. É bastante possível manter a redução estável ao longo de um longo período de tempo [10]. O apoio psicossocial ao doente também pode ser incluído no conceito terapêutico como medida de acompanhamento. O nalmefeno (utilizado quando necessário) pode reduzir os dias de grande consumo e o consumo total de álcool. Em termos de relevância clínica, o tamanho do efeito do composto foi semelhante ao das terapias para outras perturbações mentais”, resumiu o Prof.
Medidas psicossociais de acompanhamento
William D. Dundon, MD, Las Vegas, abordou as medidas de apoio psicossocial: “Em princípio, esta é uma das medidas mais comuns para o vício do álcool, esquecendo que a farmacoterapia pode complementar muito bem este tipo de tratamento. Naturalmente, depende do cumprimento e do contexto em que o medicamento é tomado. Assim, é necessário integrar o apoio psicossocial na farmacoterapia, por exemplo, sob a forma de uma entrevista sobre os possíveis objectivos do tratamento, os benefícios, mas também os custos ou desvantagens do medicamento”.
No decurso do programa da fase III do nalmefeno, foi aplicado o chamado BRENDA, de acordo com Dundon. Esta é uma entrevista curta, orientada para a medicação e psicossocial que enfatiza, por exemplo, a importância da adesão, trabalhando com feedback positivo. A medida garante que o apoio é constante e não demasiado abrangente. Pode ser aprendido pelos médicos com relativamente pouco esforço, de acordo com Dundon, e produz bons resultados.
Fonte: “Alcohol-Dependence – From Disease to Tretament”, Satellite Symposium at the 22nd European Congress of Psychiatry, 1-4 March 2014, Munique
Literatura:
- Pettinati HM, et al: Am J Psychiatry 2010 Jun; 167(6): 668-675. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.08060852. Epub 2010 Mar 15.
- Torrens M, et al: Drug Alcohol Depend 2005 Apr 4; 78(1): 1-22. Epub 2004 Nov 11.
- Heather N, et al: Alcohol Alcohol 2010 Mar-Abr; 45(2): 128-135. doi: 10.1093/alcalc/agp096.
- Hodgins DC, et al: Addict Behav 1997 Mar-Apr; 22(2): 247-255.
- Dawson DA, et al: Alcohol Alcohol 2009 Jan-Fev; 44(1): 84-92. doi: 10.1093/alcalc/agn094. Epub 2008 28 de Novembro.
- Mann K, et al: Biol Psychiatry 2013 Abr 15; 73(8): 706-713. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.10.020. Epub 2012 dez 11.
- van den Brink W, et al: Alcohol Alcohol 2013 Sep-Oct; 48(5): 570-578. doi: 10.1093/alcalc/agt061. Epub 2013 Jul 19.
- Gual A, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2013 Nov; 23(11): 1432-1442. doi: 10.1016/j.euroneuro.2013.02.006. Epub 2013 Abr 3.
- François, et al.: Cartaz no ISPOR 2013.
- van den Brink W, et al: J Psychopharmacol 2014 Mar 26. [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2014; 12(3): 39-41
