Na conferência Swiss Family Docs no Kongresshaus Zurique, o tema da diabetes foi também abordado. Numa visão abrangente e detalhada, o Prof. Roger Lehmann, Zurique, apresentou a situação do estudo, bem como o uso na prática dos novos e antigos medicamentos antidiabéticos. Tendo em conta a grande dinâmica neste campo e os numerosos desenvolvimentos e avanços nos últimos anos, foi necessário fazer um tal balanço.
(ag) A diabetes tipo 2 é uma interacção entre hiperglicemia crónica, redução da função das células beta e resistência à insulina. A estratégia de tratamento não segue um esquema rígido por etapas – de acordo com as novas recomendações do documento de posição EASD/ADA/SGED, o valor-alvo HbA1c é fixado (ou calculado) de forma flexível de acordo com vários factores, tais como a motivação do paciente, risco de hipoglicemia, duração da diabetes, esperança de vida, comorbilidades importantes, complicações vasculares e recursos existentes.
A terapia anti-hiperglicémica inclui inicialmente medidas de estilo de vida (perda de peso, dieta saudável, aumento da actividade física). Além disso, são utilizados vários fármacos (quadro 1) .
Em princípio, todos os medicamentos devem ser avaliados de acordo com os seguintes factores: Eficácia (redução de HbA1c), hipoglicémia, efeito sobre o peso, efeitos secundários e custo. Metformina é a droga de primeira escolha (combinada com o estilo de vida), cujas desvantagens mais relevantes são o tamanho do comprimido e os efeitos secundários gastrointestinais. Após monoterapia inicial, são possíveis duas combinações de metformina e sulfonilureias, glitazonas, inibidores DPP-4, agonistas dos receptores GLP-1 e insulina (geralmente insulina basal), bem como o uso de inibidores SGLT-2. O perfil de efeito colateral é decisivo para a escolha aqui. “No que diz respeito à insulina, a incidência de hipoglicémia tanto na diabetes tipo 1 como na diabetes tipo 2 aumenta com o aumento da duração do tratamento”, diz o Prof. Roger Lehmann, MD, Hospital Universitário de Zurique. A hipoglicémia é cardiovascularmente significativa uma vez que tem uma associação com o aumento da mortalidade (por exemplo, após enfarte do miocárdio) [1]. Os medicamentos que não causam hipoglicemia ou aumento de peso são inibidores DPP-4, agonistas receptores GLP-1 e inibidores SGLT-2.
DPP-4 e GLP-1
O aumento das terapias com inibidores DPP-4 e agonistas receptores de GLP-1 têm um papel crescente na terapia da diabetes. A sua utilização segue-se frequentemente à metformina. A vantagem deste tratamento é a baixa a inexistente taxa de hipoglicemia e a neutralidade de peso (DPP-4) ou perda de peso (GLP-1). Os inibidores DPP-4 também não têm quaisquer efeitos secundários relevantes. Globalmente, uma redução de HbA1c até 1,5% é alcançada com as substâncias activas. Possíveis desvantagens são náuseas parciais, custos elevados e a experiência ainda limitada a longo prazo.
Embora ainda não haja comparações frente a frente, a redução de HbA1c dos inibidores DPP-4 disponíveis (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin, alogliptin) parece ser aproximadamente da mesma magnitude.
Uma combinação de inibidores DPP-4 e agonistas GLP-1 não proporciona qualquer benefício terapêutico adicional e, portanto, não deve ser utilizada.
Insuficiência renal por comorbidade
A insuficiência renal aumenta o risco de hipoglicémia. A metformina deve ser parada na Suíça a um valor de GFR de <45 ml/min. Ao utilizar sulfonilureias, deve-se ter cuidado na presença de insuficiência renal comorbida (especialmente glibenclamida e glimepirida). O ajuste da dose é normalmente necessário com inibidores DPP-4 (excepto para linagliptin [Trajenta®] [2]). Os agonistas receptores de GLP-1 devem ser evitados com um GFR <30 ml/min.
Inibidores SGLT-2 – efeito insulino-independente
Também são novos no mercado os inibidores SGLT-2 (canagliflozina desde 1.3.2014). Podem ser combinados com todos os medicamentos antidiabéticos. O seu efeito é independente da insulina e não causam hipoglicémia, mas tendem a causar a perda de peso. Qual é a base do seu mecanismo de acção? Embora já estejam disponíveis terapias eficazes para vários órgãos-chave envolvidos na regulação da glucose plasmática, o rim tem estado ausente até agora. Isto mostra um aumento da reabsorção de glicose na diabetes tipo 2. SGLT-2 é responsável por 90% da reabsorção total de glucose renal – se for inibida, tal como com o inibidor recentemente aprovado SGLT-2 canagliflozina, a excreção de glucose através da urina aumenta. A glucose plasmática é reduzida, a hiperglicemia é tratada e a perda de peso é suportada. Numa comparação cabeça a cabeça [3] com sitagliptin, a canagliflozina na dose de 300 mg mostrou uma maior redução em HbA1c e uma redução significativa do peso em comparação. Os efeitos secundários eram comparáveis, mas as micoses genitais eram mais frequentes com a canagliflozina. As vantagens e desvantagens dos inibidores SGLT-2 em comparação com outros medicamentos antidiabéticos estão resumidas no quadro 2.
Insulina
“Mais cedo ou mais tarde, a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 precisa de insulina. A terapia começa normalmente com insulina basal, seguida pela adição de insulina prandial”, diz o Prof. Lehmann.
Insulin degludec é uma insulina basal recentemente disponível que reduz a hipoglicémia com a mesma redução de HbA1c que a glargina de insulina [4].
A partir de 2015, a combinação de agonista GLP-1 (liraglutide) e nova insulina basal (insulin degludec) estará disponível, chama-se IDegLira. As propriedades esperadas desta combinação são:
- Controlo glicémico durante todo o dia
- Titulação lenta que minimiza a hipoglicémia, o aumento de peso e as náuseas
- Uma única administração por dia com apenas uma caneta.
Em comparação com a insulina degludec [5], IDegLira em combinação com metformina mostrou uma redução significativamente maior de HbA1c e perda de peso, bem como 34% menos hipoglicemias (apesar de 1,1% de HbA1c mais baixo). A incidência de náuseas foi comparativamente baixa nos dois grupos.
Segurança
De acordo com os conhecimentos actuais, a segurança cardiovascular (por exemplo, estudo sobre saxagliptin [6]) e a segurança em relação ao cancro e pancreatite [6,7] são dadas quando se utilizam as novas substâncias activas, ou seja, não há sinais de aumento de incidências durante a terapia. A única excepção são os inibidores SGLT-2, onde actualmente ainda faltam dados. Estão actualmente em curso três ensaios de resultados cardiovasculares de agonistas de GLP-1 e do degludec da insulina basal (LÍDERO Outubro 2015; EXSEL Abril 2018; DEVOTE Nov 2018).
Fonte: “Estado da Arte: Diabetes”, apresentação na Swiss Family Docs Conference, 28-29 de Agosto de 2014, Zurique
Literatura:
- NICE-SUGAR Study Investigators: Controlo intensivo versus controlo convencional da glicose em doentes críticos. N Engl J Med 2009 Mar 26; 360(13): 1283-1297.
- Graefe-Mody U, et al.: Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor linagliptin(*). Diabetes Obes Metab 2011 Oct; 13(10): 939-946.
- Schernthaner G, et al: Canagliflozin comparado com sitagliptin para pacientes com diabetes tipo 2 que não têm controlo glicémico adequado com metformina mais sulfonilureia: um ensaio aleatório de 52 semanas. Diabetes Care 2013 Set; 36(9): 2508-2515.
- Garber AJ, et al: Insulin degludec, uma insulina basal ultra-longactante, versus glargina de insulina no tratamento de basal-bolo com aspart de insulina à refeição na diabetes tipo 2 (BEGIN Basal-Bolus tipo 2): uma fase 3, aleatorizada, com rótulo aberto, ensaio de não-inferioridade treat-to-target. Lancet 2012 Abr 21; 379(9825): 1498-1507.
- Buse JB, et al: Contribuição do Liraglutide na Combinação de Razão Fixa de Insulin Degludec e Liraglutide (IDegLira). Diabetes Care 2014 Ago 11. pii: DC_140785. [Epub ahead of print].
- Scirica BM, et al: Saxagliptin e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013 Oct 3; 369(14): 1317-1326.
- Egan AG, et al: Segurança pancreática de fármacos à base de incrementos – avaliação pela FDA e EMA. N Engl J Med 2014 Fev 27; 370(9): 794-797.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(10): 40-42
