As doenças das unhas podem ser muito perturbadoras para o paciente do ponto de vista cosmético, mas também funcionais. Antes de decidir sobre a terapia, é importante determinar se a mudança do prego é devida a uma patologia passada ou ainda em curso. Causas importantes de unhas secas, quebradiças, deformadas ou descoloridas são influências exógenas, infecções incluindo micoses de unhas, psoríase, eczema e tumores.
As unhas dos dedos contribuem significativamente para o aparecimento das mãos, razão pela qual as doenças das unhas são particularmente limitativas para os doentes. Antes de se poder levantar a questão das opções terapêuticas adequadas, é claro que primeiro deve ser feito um diagnóstico. Nas seguintes, as doenças das unhas são divididas aproximadamente de acordo com as causas: influências exógenas incluindo infecções, inflamações endógenas e tumores.
O prego mostra como as influências têm actuado ao longo do tempo. Por exemplo, os sulcos transversais (sulcos Beau-Reil) são o sinal de um distúrbio de crescimento generalizado e a curto prazo, com os sulcos a crescerem à medida que progridem. As virilhas longitudinais ou canaliculi como sinais de um aumento ou diminuição focal e duradouro do crescimento das unhas persistirão enquanto o processo causal na área da matriz não for tratado. Assim, antes de decidir sobre o tratamento, será sempre necessário ter em conta se o factor patogénico foi um factor de curta duração, passado ou se a patologia está em curso.
Influências exógenas
Influências exógenas resultam muitas vezes em alterações da placa do prego. Na onicosquise, a divisão da placa distal das unhas ocorre como resultado de desidratação, muitas vezes também devido a trabalho húmido ou impacto mecânico. Na clarificação das unhas frágeis, a anamnese com questões sobre as influências patogénicas correspondentes, incluindo toxinas ocupacionais (cimento, tioglicóis, solventes, ácidos, álcalis, anilinas, sal, solução açucarada) e cosméticos para unhas ou procedimentos cosméticos para unhas é da maior importância; os exames químicos de laboratório tendem a desempenhar um papel subordinado. Só a determinação da ferritina pode ser útil, especialmente se houver hapalonychia com unhas macias ou koilonychia com unhas concavidamente amolgadas.
A onicólise distal é frequentemente observada, especialmente com contactos húmidos regulares (Fig. 1). Isto resulta numa costura inflamatória na área do hiponíquio, que leva ao descolamento do prego do leito do prego. A acção capilar atrai mais humidade com partículas de sujidade e bactérias para o espaço de espaço resultante, de modo a que o processo se perpetue. O único remédio é evitar consistentemente a humidade (usar luvas) e cortar as unhas curtas. As infecções bacterianas subunguais (Fig. 2) e Candida paronychia são também causadas por trabalho húmido. Para infecções subunguais, o prego descolado deve ser cortado para permitir uma escovagem e desinfecção cuidadosas. Em Candida paronychia, para além das preparações sistémicas de azole, é ocasionalmente utilizada a cirurgia com remoção em forma de lua crescente da parede do prego cronicamente infectada. A medida mais importante é evitar o contacto húmido e traumas repetidos. Uma vez que ocasionalmente já se repetem microtraumas como o trabalho em teclados, especialmente com pregos compridos, podem levar a uma deficiência do crescimento dos pregos, os pregos devem ser encurtados.
Para unhas secas e quebradiças, são úteis óleos ou cremes nutritivos simples (especialmente com fosfolípidos). A multiplicidade de outros produtos cosméticos de cuidado das unhas anunciados carece geralmente de provas científicas de eficácia.
Deficiência de ferro
Se a deficiência de ferro for comprovada, é efectuada uma substituição sistémica do ferro. Tomar biotina com alimentos (painço) ou um suplemento pode ser útil. Em qualquer caso, o médico e o paciente devem ser suficientemente pacientes, uma vez que as alterações na placa do prego e, portanto, as melhorias só podem ser avaliadas depois de o prego voltar a crescer, ou seja, após um período de 3 – 6 meses.
Onychophagy
A terapia torna-se mais difícil quando o próprio paciente causa a patologia, como por exemplo no caso da onicofagia no contexto de uma perturbação do controlo de impulsos (Fig. 3). Uma vez que isto acontece conscientemente e é normalmente também confirmado quando solicitado, a onicofagia é atribuída aos para-artifactos. Para alterar o comportamento, a aplicação de vernizes de unhas ou tetraciclinas tópicas apropriadas pode ser útil para o descondicionamento, por exemplo, com vernizes apropriados para unhas ou tetraciclinas tópicas.
Onychomycoses
Distrofia das unhas friáveis indica onicomicose. Contudo, as unhas dos dedos das mãos são menos frequentemente afectadas do que as unhas dos pés. No início, no entanto, só podem estar presentes alterações discretas (Fig. 4) , que causam dificuldades de diagnóstico diferencial. Antes da terapia, a detecção de micose é obrigatória.
O material de unhas para diagnóstico micológico é retirado do subungueal. O método mais sensível para a detecção da onicomicose é o trabalho histológico de material de unhas cortadas com coloração PAS; este método pode ser utilizado em casos pouco claros. Se comprovada, a onicomicose deve ser tratada sistemicamente, sendo a terbinafina 250 mg/dia o padrão ouro. Os azoles são também eficazes e o tratamento de escolha para as infecções por Candida. O tratamento da onicomicose demora geralmente vários meses, embora não seja necessário tratar até que as partes descoloridas ou deformadas da unha tenham crescido completamente. O uso exclusivo de vernizes para unhas contendo amorolfina não conduz normalmente à cura, mas em combinação com a terapia sistémica, pode reduzir a taxa de recorrência.
Inflamações endógenas: Psoríase, eczema, líquen ruber
A psoríase é a doença de pele mais comum que envolve unhas. Quando a matriz é afectada, covinhas, leuconíquia, eritema lunar e onicodistrofia são mais comuns. (Fig. 5), Em caso de infestação do leito das unhas, especialmente manchas de óleo, onicólise, queratose subungueal e hemorragias de farpas. (Fig. 6). Se houver suspeita de psoríase nas unhas, um exame completo da pele é essencial para fazer um diagnóstico, uma vez que a psoríase só ocorre isoladamente nas unhas em 1-5% dos doentes, pelo que podem esperar-se mais alterações. Ao mesmo tempo, a psoríase das unhas pode indicar artropatia psoriásica, porque até 80% dos doentes com artropatia psoriásica também têm alterações nas unhas. Consequentemente, a avaliação e terapia dermatológica e reumatológica precoce deve ter lugar.
A trachyonchia (Fig. 7) com o desbaste de toda a placa de unhas é observada na chamada “distrofia das vinte unhas”, mas também no líquen ruber planus, eczema ou alopecia areata.
As doenças inflamatórias das unhas são difíceis de tratar com a terapêutica local porque as substâncias activas dificilmente podem ser introduzidas na área da matriz e no leito das unhas. Os esteróides tópicos são utilizados principalmente, na área da matriz como creme ou pomada, na área subungual como solução. Na psoríase, os análogos de vitamina D também podem ser utilizados como monoterapia ou terapia combinada. As injecções de esteróides intralesional com suspensão de cristais são uma opção de tratamento eficaz mas dolorosa. O local de aplicação – de acordo com o padrão de infestação – deve incluir tanto a matriz como o leito do prego. Portanto, como regra geral, são necessárias duas injecções cada uma, realizadas de lado, na área da matriz e debaixo do leito dos pregos. Os retinóides sistémicos também podem ser utilizados para alterações pronunciadas no contexto do eczema ou do líquen ruber. Na psoríase, existe a possibilidade de terapia sistémica com inibidores de TNF-alfa, especialmente na presença de artrite psoriásica.
Tumores
Os tumores são normalmente excisados, por isso este é mais um problema de diagnóstico do que um problema terapêutico. Antes de mais nada, é importante diferenciar as alterações malignas das benignas. São sobretudo as alterações melanocíticas que levantam repetidamente questões de diagnóstico (Fig. 8) . Os hematomas subungueais tendem a aparecer azul-vermelho no início, especialmente na zona marginal, e mais tarde verde. Uma descoloração verde também pode ser observada nas infecções do leito das unhas causadas por Pseudomonas.
Uma melanoniaquia recentemente desenvolvida nos adultos requer sempre esclarecimento, especialmente se for mais larga do que 5 mm e proximalmente mais larga do que distalmente (isto é, em crescimento), invade a parede do prego (sinal de Hutchinson) ou o prego torna-se distrófico.
Os tumores debaixo da placa do prego também mudam a forma do prego à medida que avançam. Os processos localizados acima da matriz levam a uma impressão da placa de pregos devido à pressão, enquanto que uma placa de pregos virada para cima indica um tumor subungueal. Processos malignos como a doença de Bowen ou melanoma maligno podem levar a alterações na placa do prego até à destruição completa (Fig. 9).
Se for necessária uma biopsia, esta pode ser feita na zona do leito dos pregos perfurando o prego com a remoção de um murro mais pequeno do leito dos pregos. O defeito resultante na placa do prego cresce. Na área da matriz, é também possível uma biópsia com punção até um diâmetro máximo de 3 mm sem provocar um prego permanentemente fendido.
Os melanomas na zona dos pregos não têm um prognóstico pior do que os melanomas de espessura comparável noutros locais. No entanto, o atraso no diagnóstico é em média de dois anos. Para melanomas in situ ou minimamente invasivos, a excisão da unidade de unha com uma margem de segurança apropriada e subsequente cobertura com um enxerto cutâneo de plena espessura pode ser suficiente sem agravar o prognóstico. A amputação não é absolutamente necessária numa tal situação. Manter o feixe pode ser de importância fundamental para o paciente, especialmente no polegar e ainda mais na mão principal.
Leitura adicional:
- Dehesa L, Tosti A: Tratamento de distúrbios inflamatórios das unhas. Dermatol Ther 2012; 25: 525-534.
- Tan ES, Chong WS, Tey HL: Nail psoriasis: uma revisão. Am J Clin Dermatol 2012; 13: 375-388.
- Radtke Ma, Beikert FC, Augustin M: Psoríase das unhas – um desafio terapêutico na clínica e na prática. JDDG 2013; 11: 203-221.
- Nenoff P, Paasch U, Handrich W: Infecções das unhas dos dedos e dos pés causadas por fungos e bactérias. Dermatologista 2014; 65: 337-348.
- Löser C, Mayser PA: Prego escuro. Clínica, diagnóstico e terapia da melanoníquia. Dermatologista 2014; 65: 327-336.
- Haneke E: Tumores malignos do órgão das unhas. Dermatologista 2014; 65: 312-320.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- No esclarecimento de unhas quebradiças, a anamnese com questões sobre influências patogénicas está em primeiro plano.
- Distrofia das unhas friáveis indica onicomicose. Antes da terapia, a detecção de micose é obrigatória.
- A psoríase é a doença de pele mais comum que envolve unhas. Nos doentes afectados, a clarificação e terapia dermatológica e reumatológica deve ter lugar numa fase precoce.
- As descolorações escuras, em forma de riscas, dos pregos (estratos melanónimos) são sempre dignas de clarificação, pois há suspeita de um melanoma maligno.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(6): 12-15
