As causas e antecedentes dos vícios comportamentais são múltiplos e devem ser vistos e compreendidos no contexto individual. A motivação das pessoas afectadas para mudar é frequentemente ambivalente e a sua percepção da doença é limitada. O ambiente pode apoiar as pessoas afectadas a aceitar ajuda profissional. Tanto para pacientes como para familiares, o reconhecimento precoce da dependência comportamental por profissionais e um serviço de aconselhamento específico para grupos-alvo são de grande benefício.
O termo “dependência de comportamento” é um termo relativamente novo para um fenómeno que é conhecido há muito tempo: na realidade, comportamentos agradáveis e gratificantes como o jogo, a utilização da Internet (por exemplo, jogos de papel e de acção ou redes sociais), compras ou actividades sexuais são perseguidos excessivamente. O controlo sobre a extensão é perdido, outras actividades importantes são negligenciadas e o comportamento excessivamente executado serve cada vez mais para regular os sentimentos e para se distrair de outras áreas problemáticas. Eventualmente, desenvolve-se um problema semelhante ao da dependência, em que nenhuma substância psicotrópica é fornecida do exterior. O efeito psicotrópico é produzido pelas próprias alterações bioquímicas do organismo. Os circuitos neuronais e a disponibilidade de neurotransmissores, especialmente no sistema de recompensa dopaminérgico, mudam [1,2].
No entanto, a classificação diagnóstica de tais comportamentos patológicos como dependência ou dependência é cientificamente controversa. Na actual Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10), elas são classificadas na secção “hábitos anormais e perturbações de controlo de impulsos”, onde apenas o “jogo patológico” é explicitamente listado como uma perturbação.
Na nova edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM 5), as perturbações do jogo são mencionadas no capítulo sobre “perturbações relacionadas com substâncias e viciantes”. Outras formas de dependência comportamental não são especificadas como perturbações, como no CID-10, e são mais susceptíveis de serem classificadas como perturbações de controlo de impulsos. Apenas a desordem dos jogos na Internet é mencionada no capítulo três do DSM 5 como uma desordem que necessita de mais investigação antes de poder ser considerada como um diagnóstico formal.
Resta saber como o problema da classificação será resolvido no futuro e como será levada a cabo a definição associada de critérios de diagnóstico e atribuição na CID-11.
Modelo explicativo individual
Muito mais relevante para a prática do que este longo debate sobre a classificação correcta é o diagnóstico individual, ou seja, a exploração e consideração das possíveis condições causais e perpetuadoras do comportamento excessivo e das (muitas vezes existentes) outras áreas problemáticas, bem como das perturbações comorbitárias. Isto mostra que o vício comportamental é uma desordem muito heterogénea. Não só a natureza do comportamento é diferente, mas também o pano de fundo para o descarrilamento excessivo de um comportamento que não é nocivo em si mesmo. Por exemplo, os vícios comportamentais permitem a alguns sofredores lidar com experiências stressantes ou estados emocionais desagradáveis. Outros precisam de vícios como saída para o stress permanente e problemas não resolvidos ou para compensar sentimentos de inferioridade. Não raro, os conflitos interpessoais desempenham também um papel importante.
Com o tempo, pode ocorrer um efeito de habituação, que vai de mãos dadas com as alterações neurobiológicas acima mencionadas. As consequências sociais também ocorrem e os problemas psicossociais pré-existentes intensificam-se. Desta forma, ocorre um círculo vicioso psicológico-biológico-social de dependência comportamental [3]. Compreender isto individualmente e discuti-lo com o paciente é tão crucial para o sucesso do aconselhamento – muitas vezes realizado principalmente pelo GP – e para promover a motivação para a mudança como para o planeamento e implementação de uma terapia específica.
Motivação para a mudança
Devido à motivação frequentemente ambivalente das pessoas com vícios comportamentais para a terapia e a mudança, o apoio nesta área desempenha um papel central: Como se pode entender que a pessoa afectada não reduz o seu comportamento, embora esteja bem consciente das consequências negativas? Porque é que o questionamento destes comportamentos é frequentemente experimentado como uma ameaça à auto-estima e, portanto, não é permitido? Uma discussão sobre se a pessoa em questão é ou não um “viciado” não costuma levar a lado nenhum. A abstinência também não é normalmente um objectivo motivador da terapia. Em vez disso, o desenvolvimento descrito de um modelo explicativo individual juntamente com o paciente (e se possível também com os familiares) é crucial para reforçar com sucesso a motivação para a mudança.
Também se recomenda explorar até que ponto o comportamento excessivo serve para lidar com ou distrair das sensibilidades negativas ou antes para procurar o “pontapé”, ou seja, para alcançar sensibilidades positivas. Do mesmo modo, a classificação do respectivo quadro de perturbação num eixo entre comportamentos impulsivos (procura de risco, falta de controlo) e compulsivos (evitar o risco, sobrecontrolo) pode ser útil para estabelecer os objectivos de mudança e o procedimento terapêutico correspondente [4].
Terapia para Internet e dependência do jogo
Na prática, o triângulo da dependência de Kielholz e Ladewig, frequentemente citado para as dependências relacionadas com substâncias, é adequado para a terapia das dependências comportamentais (Fig. 1). Neste triângulo, a substância, a pessoa e o ambiente influenciam-se mutuamente.
O acesso ao comportamento viciante, correspondente à substância viciante nas dependências relacionadas com a substância, é um factor importante para o tratamento. Restringir este acesso ou aumentar o limiar de acesso é benéfico para o tratamento em regime ambulatório em muitos casos. Uma abstinência pelo menos parcial, por exemplo de aplicações individuais na Internet, melhora as hipóteses de mudanças relevantes do ponto de vista terapêutico. A disponibilidade dos media, especialmente através de dispositivos móveis como os smartphones, representa um grande desafio a este respeito. Ofertas tais como jogos online, meios de comunicação social, apostas desportivas ou casinos online podem ser utilizadas de uma forma discreta e discreta. Isto torna o (auto)controlo mais difícil, especialmente se houver um problema de controlo de impulsos, o que é frequentemente o caso não só dos toxicodependentes mas geralmente na adolescência devido ao desenvolvimento neurobiológico.
O “meio”, ou seja, o ambiente pessoal e, portanto, também os familiares, é simultaneamente um factor de risco e um recurso importante. Como mencionado acima, a motivação das pessoas afectadas para mudar é frequentemente ambivalente e a sua compreensão da doença é limitada. O ambiente pode apoiar as pessoas afectadas a aceitar ajuda profissional. As mudanças relacionadas com o vício são notadas desde cedo por aqueles que as rodeiam, tais como a ausência interna e o abandono das actividades sociais e familiares. O aconselhamento de familiares, por exemplo por médicos de família, que são frequentemente o primeiro ponto de contacto como pessoas de confiança, cria boas condições para os pais e parceiros se tornarem activos e, com uma certa pressão, motiva as pessoas afectadas a aceitarem ajuda profissional específica.
Intervenções terapêuticas para os jogadores adolescentes
Até agora, não podem ser dadas recomendações claras de tratamento baseadas em provas para o vício da Internet [5]. Contudo, a prática mostra que as intervenções cognitivas-comportamentais, bem como as abordagens terapêuticas multimodais envolvendo familiares, são frequentemente bem sucedidas [2].
A maioria dos pais de adolescentes ou homens jovens que jogam jogos on-line excessivamente em computadores, consolas de jogos ou smartphones apresentam-se. O desempenho na escola ou no trabalho declina e os que sofrem abandonam as actividades sociais. As disputas persistentes e os conflitos familiares crescentes levam os pais aos limites da sua paciência e colocam uma tensão na sua auto-estima como os responsáveis pela educação. Sentem-se esmagados perante a situação aparentemente desesperada e, por isso, estão geralmente muito motivados para a mudança. Esta vontade dos pais em procurar ajuda é um recurso essencial. Existe uma posição de partida favorável, em particular se os pais puderem falar abertamente das suas preocupações e ao mesmo tempo representar a necessidade de tratamento para o adolescente e também a sua aplicação. Este é já um primeiro sinal para a restauração da hierarquia frequentemente deslocada.
Em muitos casos, apenas sessões conjuntas com os pais ou toda a família permitem que os jovens se envolvam num processo terapêutico a longo prazo. Uma publicação baseada em muitos anos de experiência prática e o curso ideal-tipo do processo terapêutico mostrado no quadro 1 mostra quais as intervenções que são úteis [6].
Vício do jogo: experiências da prática ambulatorial
O principal problema no tratamento do vício do jogo é chegar às pessoas afectadas em primeiro lugar. Apenas 5% dos jogadores em excesso e patológicos procuram tratamento [7]. Além disso, apenas pouco menos de 50% dos conselheiros têm experiência com este tópico, pelo que são sobretudo as próprias pessoas afectadas que apontam o problema antes de este ser reconhecido por um profissional [8]. Neste contexto, seria também desejável a sensibilização dos GPs.
Quais são as experiências do Centro para o vício do jogo e outras dependências comportamentais em Zurique (RADIX Kooperation Sucht), que abriu em 2011? A investigação mostrou que no cantão de Zurique, antes de 2011, apenas duas dúzias de casos sobre o tema foram registados junto das instituições especializadas relevantes. Com a oferta orientada para o grupo-alvo, foi observado um aumento contínuo de inquéritos desde a abertura, de modo que actualmente mais de 130 casos activos de dependência do jogo estão a ser tratados. A experiência mostra que uma oferta específica para um grupo-alvo torna mais fácil a procura de ajuda profissional. Geralmente, na primeira avaliação é feita uma história de jogo e discute-se a situação pessoal e familiar. A oferta combinada de grupo e individual resp. A terapia de casais é descrita como útil pelas pessoas afectadas.
São de esperar recaídas
A terapia de grupo, em particular, permite aos jogadores patológicos falar abertamente sobre o seu comportamento e expressar os seus sentimentos de culpa e vergonha. Aqui, as recaídas esperadas podem e devem ser trabalhadas e as etapas positivas podem ser apreciadas em conjunto. A experiência mostra que o não cumprimento de consultas para sessões ou a desistência da terapia são geralmente preditores de novas recaídas. A utilização regular de serviços terapêuticos e a conclusão regular do tratamento, incluindo sessões de controlo, são importantes para criar uma boa base prognóstica para o desenvolvimento futuro.
Literatura:
- Grüsser SM, Thalemann CN: Vício comportamental. Diagnóstico, terapia, investigação. Huber: Berna 2006.
- Bilke-Hentsch O, Wölfling K, Batra A: Praxisbuch Verhaltenssucht. Thieme: Stuttgart 2014.
- Rufer M: Motivação para a mudança de vícios comportamentais. Boletim de Prevenção e Promoção da Saúde no Cantão de Zurique 2011; 29: 9-10.
- Rufer M, Martin Sölch C: Terapia cognitiva comportamental do vício dos jogos de computador. AddictionMagazine 2011; 3: 30-33.
- Batthyany D, Pritz A: Intoxicação sem drogas. Springer: Viena 2009.
- Eidenbenz F: Terapia sistémica para dependência da Internet – modelo fase. Terapia da dependência 2015; 16: 179-186.
- Eidgenössische Spielbankenkommission ESBK (ed.): Glücksspiel: Verhalten und Problematik in der Schweiz. 2009
- Lischer S, et al.: Sensibilização dos profissionais do sistema de cuidados externos para problemas específicos do vício do jogo. Vício 2014; 60(5): 289-296.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(5): 30-33
