A TC coronária tem uma alta prioridade para o algoritmo de diagnóstico nas directrizes actualizadas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). A calcificação é um importante indicador prognóstico e tem implicações terapêuticas. Entre outras coisas, as estatinas podem contribuir para uma redução do risco de MACE, dependendo da presença de cálcio coronário.
Para além de renomear a doença arterial coronária estável para síndrome coronária crónica (CAD/CCS), houve também algumas alterações ao conteúdo das directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicadas em 2019 [1]. De relevância prática são sobretudo a revisão da probabilidade pré-teste e a introdução da probabilidade clínica. Estes ajustamentos destinam-se a aumentar a precisão diagnóstica e prognóstica como base para a avaliação de risco mais adequada possível e as medidas de tratamento dela derivadas, explicou o PD Dr. Michael Zellweger, Hospital Universitário de Basileia, no FOMF Update Refresher 2020 em Basileia [2]. O novo termo “síndrome coronária crónica” (CCS) reflecte a compreensão de um curso progressivo da doença com o processo dinâmico da aterosclerose.
Probabilidade pré-teste revista
A probabilidade de pré-teste (PTP) permite uma estimativa da probabilidade de CHD/CCS baseada na idade, sexo e sintomas (sintomas típicos vs. atípicos vs. não anginosos) [3]. Nas novas directrizes, os critérios de probabilidade da presença de CHD/CCS foram ajustados para baixo em cerca de um terço, especialmente para as mulheres, a fim de evitar diagnósticos desnecessários. Além disso, a dispneia foi acrescentada como sintoma clínico principal nas directrizes actualizadas, uma vez que é um sintoma de CHD/CCS que não tem sido suficientemente ponderado em muitos pacientes até agora. Em resumo, o PTP permite a classificação dos pacientes num grupo de baixo (<15 %), médio e alto risco. Se o PTP é <15%, só são necessárias mais investigações se os sintomas não forem claros. Para uma estratificação optimizada do risco, foi recentemente proposta a inclusão da probabilidade clínica. Este procedimento adicional tem em conta vários factores que aumentam ou diminuem a probabilidade da presença de CHD/CCS (Fig. 1).
TC coronária para diagnóstico de exclusão
Recomenda-se a realização de imagens não invasivas de isquemia ou de TC coronária como primeiro teste em doentes sintomáticos se não for possível excluir a ocorrência de CHD/CCS através de avaliação clínica. “A força da TC coronária é o seu elevado valor preditivo negativo”, explica o orador [2]. O facto de a presença de CHD/CCS poder ser excluída com uma probabilidade muito elevada no caso de um achado normal do exame não-invasivo de TC coronária é empiricamente confirmado [5]. O altifalante ilustra isto com uma imagem CT mostrando vasos coronários normais que estão livres de placa bacteriana e cálcio. A calcificação tem um significado prognóstico muito bom. Se nenhuma calcificação coronária for detectável, pode ser feito um prognóstico muito bom a longo prazo. Isto é demonstrado por dados longitudinais com um período de seguimento de 15 anos (n=9715), segundo os quais a taxa de mortalidade dos pacientes sem calcificação coronária foi de 3% em comparação com 28% naqueles com um escore de calcificação coronária >1000 na linha de base [6]. Para um paciente de 50-60 anos com uma classificação CAC (Calcificação das Artérias Coronárias) de 0, pode-se assumir um “período de garantia” de 15 anos. No que diz respeito à estratificação de risco repetida, isto significa que sem uma alteração drástica dos sintomas, já não é necessário repetir os testes. Utilizando vários exemplos de resultados de exames de tomografia coronária, o orador ilustra os critérios de diagnóstico e as suas implicações para o procedimento de esclarecimento posterior:
Exemplo de descoberta 1: CHD/CCS sem estenose (pontuação CAC >0, ou “placa mole”, <50% estenose). Para além da discussão dos factores do estilo de vida, levanta-se a questão de saber se a profilaxia com estatinas ou aspirina faz sentido.
Exemplo de descoberta 2: Stenosing CHD/CCS (pontuação CAC >0, ou “placa mole”, 50-75% estenose). A questão aqui é se é hemodinamicamente relevante ou não. Um teste funcional é indicado para isto, por exemplo uma ressonância magnética de stress ou um PET-CT. Se a doença arterial coronária hemodinamicamente relevante pode ser excluída, devem ser abordadas medidas de estilo de vida, bem como possivelmente o tratamento profilático com aspirina ou estatinas. Se os resultados do exame de seguimento demonstrarem que o doente tem doença arterial coronária hemodinamicamente relevante, que causa grande isquemia sob stress e é altamente relevante em termos de prognóstico, o doente deve ser revascularizado.
Exemplo de achado 3: Se o TAC coronário revelar estenoses de alta qualidade, a angiografia coronária invasiva directa é útil como base para um tratamento adequado.
Em resumo, a intervenção invasiva por cateterização cardíaca é recomendada apenas para doentes com elevado risco de sintomas graves (probabilidade de pré-teste >85%), mas não para estenoses coronárias moderadas sem isquemia [4].
Estatinas eficazes na calcificação coronária
Um estudo longitudinal (n=13 644) foi capaz de mostrar que o benefício da terapia profilática com estatina pode ser feito em função do grau de calcificação. Com uma pontuação CAC de >101, a terapia com estatina levou a MACE (grandes eventos cardíacos adversos) com menos frequência estatística do que os doentes sem tratamento com estatina (p<0,0001, NNT=12) [7]. Com uma pontuação CAC de 0, no entanto, nenhuma diferença era mensurável. Se e em que condições a aspirina é útil como prevenção primária é discutida de forma controversa. Há alguns grandes estudos que mostram que a aspirina não é recomendada como prevenção primária. O orador coloca-o em perspectiva: “Sim, de acordo com a pontuação CAC, a terapia com aspirina deve definitivamente ser discutida”, Existem dados empíricos que mostram que o tratamento profilático com aspirina pode ser eficaz com uma pontuação CAC elevada [8]. A análise baseada no estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) com dados de 4229 pacientes poderia provar que as pessoas com uma pontuação CAC ≥100 beneficiam da aspirina como profilaxia primária.
Conclusão
“A TC está a ganhar importância nas novas directrizes quando a doença coronária é excluída. É utilizado principalmente na área com uma probabilidade de pré-teste baixa, se for necessário algum esclarecimento”, resume o Dr. Zellweger [2]. Se a probabilidade pré-teste e a probabilidade clínica forem mais elevadas, devem ser utilizados testes funcionais. Os doentes revascularizados recebem sempre um teste funcional; o TAC é inadequado para este grupo de doentes [2,4].
Fonte: FOMF Basel
Literatura:
- Sociedade Europeia de Cardiologia (CES): www.escardio.org
- Zellweger M: Doença das artérias coronárias – avaliação e diagnóstico. Apresentação de slides, PD Michael Zellweger, MD, FOMF Update Refresher, Basileia, 31.01.2020.
- Montalescot G, et al. (Task Force): 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34 (38): 2949-3003
- Knuuti J, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019; ehz425.
- Marwick TH, et al: Finding the Gatekeeper to the Cardiac Catheterization Laboratory: Coronary CT Angiography or Stress Testing? J Am Coll Cardiol 2015; 65(25): 2747-2456.
- Shaw LJ, et al: Long-Term Prognosis After Coronary Artery Calcification Testing in Asymptomatic Patients: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015]. Ann Intern Med 2015;163(1): 14-21.
- Mitchell JD, Fergestrom N, Gage BF, et al: Impact of statins on cardiovascular outcomes following coro-
- nary artery calcium scoring. J Am Coll Cardiol 2018;72: 3233-3242.
- Miedema MD, et al: Utilização de testes coronários de cálcio para orientar a utilização da aspirina na prevenção primária: estimativas do estudo multi-étnico da atero-esclerose. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014; 7(3): 453-460.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(6): 36-37 (publicado 16.6.20, antes da impressão).
