Estudo de coorte de base populacional a nível nacional

Os hematomas subdurais crónicos são uma doença neurológica comum que ocorre principalmente em pessoas idosas. O procedimento terapêutico mais utilizado é a craniotomia com broca, mas também estão disponíveis dois outros procedimentos cirúrgicos. A incidência, o tratamento e os resultados terapêuticos dos hematomas subdurais crónicos na região de Schwiez foram avaliados no âmbito de um estudo multicêntrico. O estudo foi publicado na revista Frontiers in Neurology em 2023.

O hematoma subdural crónico (HSDC) é uma acumulação espontânea ou pós-traumática de líquido seroso com sangue entre a dura-máter e a aracnoide e afecta principalmente pessoas idosas. [1–3]A incidência varia muito consoante a população estudada e o período de tempo analisado. [3–5]Em ligação com o desenvolvimento demográfico, pode presumir-se um aumento da prevalência de hematomas subdurais crónicos (HSDC). Para além disso, o uso crescente de anticoagulação oral aumentou a incidência de hematomas subdurais crónicos [6].

Estão disponíveis os seguintes métodos de terapia cirúrgica para o tratamento da CSDH:

• [7,8]Craniotomia por perfuração: A craniotomia por perfuração é o procedimento mais frequentemente utilizado e é considerado pela maioria dos neurocirurgiões como o padrão de ouro no tratamento da CSDH. De acordo com os estudos, não existe consenso quanto ao número de furos [7]. Uma vez efectuados os furos, a dura-máter é incisada e a cápsula do hematoma é aberta para que o conteúdo do hematoma possa ser drenado; pode então ser inserido um dreno. Liu et al. na sua meta-análise, que também incluiu outros métodos de tratamento, como a craniotomia com broca, encontraram uma redução na taxa de recorrência de até 60% quando um dreno foi inserido, sem um aumento de complicações ou mortalidade [9].
• Trepanação com broca helicoidal: Este procedimento pode ser realizado com a aplicação de um sistema de drenagem fechado ou, como no método de punção subdural percutânea à beira do leito (BPST), por drenagem espontânea do conteúdo do hematoma [7]. Em ambos os métodos, o procedimento é efectuado sob anestesia local.
• Craniotomia: A craniotomia é o procedimento cirúrgico mais antigo. [10]Putnam e Cushing recomendaram este procedimento já em 1925.
  [11]Atualmente, é raramente utilizada devido à elevada invasividade e à elevada taxa de complicações da CSDH [7]. Foi realizado um estudo de coorte nacional multicêntrico para obter uma visão geral das taxas de hospitalização, do tratamento e dos resultados terapêuticos da CSDH na Suíça.

doentes com cSDH na faixa etária dos 67-83 anos

Para além da história clínica, incluindo a história de medicação anticoagulante e antiplaquetária, foi analisada a imagiologia na admissão. [11]Os sintomas mais frequentes foram (Tabela 1):

• Perturbações da marcha (58,6%),
• Dores de cabeça (46,4%),
• Défices neurológicos focais (40,7%)

A distribuição da CSDH foi unilateral em 72,1% (n=478) dos doentes, enquanto 185 doentes tinham hematoma bilateral, sem diferença no resultado.

Avaliação dos resultados da terapia

Se não for tratada, a cSDFH acarreta um elevado risco de mortalidade devido ao rápido aumento da pressão intracraniana. Os procedimentos terapêuticos avaliados no estudo foram categorizados como craniotomia por furo (BHC), trefinação com broca helicoidal (TDC) e craniotomia. [11]O resultado foi avaliado utilizando a escala de Rankin modificada (mRS) durante a visita clínica em ambulatório 1 a 6 meses após o tratamento cirúrgico da CSDH. A mRS indica o grau de incapacidade ou perda de função do doente. A escala varia de 0 (ausência de sintomas) a 6 (morte). Os resultados foram dicotomizados em resultados bons (mRS, 0-3) e maus (mRS, 4-6). Foi efectuado um teste t bicaudal para variáveis não emparelhadas, enquanto foi utilizado um teste do qui-quadrado para variáveis categóricas. A taxa de recorrência foi definida como a necessidade de reoperação e o tempo de recorrência foi avaliado em semanas após a operação primária e complicações. Além disso, foram identificados os parâmetros clínicos associados a maus resultados e à recorrência. Os resultados mais importantes num relance:

A BHC foi o procedimento mais frequentemente realizado, 97,3% (n=758), dos quais 21,9% dos casos foram BHC de 1 orifício e 87,1% BHC de 2 orifícios. A craniotomia foi realizada em 20 pacientes (2,6%) e o TDC em um paciente. Foram colocados drenos subdurais em 33,2% (n=261) e drenos subgaleais em 57,2% (452). Em 43 casos não foram colocados drenos.

<Os resultados após o tratamento da SDHc diferiram significativamente em comparação com a situação pré-operatória (p 0,001) (Tabela 2, Fig. 1) . A mediana do tempo de avaliação dos resultados foi de 2 meses (IQR 1-6 meses) no pós-operatório.

Foi observado um bom resultado em quase 81% dos doentes. Foi observada uma recorrência da CSDH após uma mediana de 2 semanas (IQR 1-4 semanas) em 20,1% (n=104). Uma segunda recorrência ocorreu em 17 doentes (2,6%) numa mediana de 3 semanas (IQR 1-10) após a drenagem cirúrgica da primeira recorrência. A taxa de mortalidade foi de 4%. Os factores associados a um pior resultado incluíram a idade mais avançada, a pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS) e a mRS na admissão, e a presença de múltiplos défices na altura do diagnóstico de CSDH. Os factores que não mostraram uma associação significativa com maus resultados foram o desvio da linha média, o sexo, a utilização de agentes antiplaquetários ou anticoagulação oral, a CSDH unilateral ou bilateral, ou o lado da CSDH.

Literatura:

1. El Rahal A, et al: Incidência, terapia e resultados no tratamento do hematoma subdural crónico na Suíça: um estudo de coorte multicêntrico de base populacional. Front Neurol. 2023 Sep 14; 14: 1206996.
2. Asghar M, et al: Chronic subdural haematoma in the elderly – a North Wales experience. J R Soc Med 2002; 95(6): 290-292.
3. Kudo H, et al: Hematoma subdural crónico em pessoas idosas: situação atual na ilha de Awaji e perspetiva epidemiológica. Neurol Med Chir (Tokyo) 1992; 32(4): 207-209.
4. Kolias AG, et al: Hematoma subdural crónico: gestão moderna e terapias emergentes. Nat Rev Neurol 2014; 10(10): 570-578.
5. Ducruet AF, et al: O tratamento cirúrgico do hematoma subdural crónico. Neurosurg Rev 2012; 35(2): 155-169; discussão 169.
6. Kinsella K, Velkoff VA: Envelhecimento do mundo: 2001. International Population Reports. Govt Reports Announcements & Index (GRA&I) 2001, Issue 07, www.nia.nih.gov/sites/default/files/2017-08/AgingWorld2001_0.pdf,(último acesso em 27 de junho de 2024)
7. Cartmill M, et al: Concentrado de complexo protrombínico para reversão de anticoagulantes orais em emergências neurocirúrgicas. Br J Neurosurg 2000; 14(5): 458-461.
8. “Bedside borehole trephination as a therapy for subacute and chronic subdural haematoma”, Dissertação inaugural, Raphaela von Dechend, 2017, https://ediss.uni-goettingen.de,(último acesso em 27/06/2024)
9. Almenawer SA, et al: Gestão de hematoma subdural crónico: uma revisão sistemática e meta-análise de 34.829 pacientes. Ann Surg 2014; 259 (3): 449-457.
10. Liu W, Bakker NA, Groen RJM: Hematoma subdural crónico: uma revisão sistemática e meta-análise dos procedimentos cirúrgicos. J Neurosurg 2014; 121 (3): 665-673.
11. Putnam TJ, Cushing H: Hematoma subdural crónico: a sua patologia, a sua relação com a paquimenigite hermorrágica e o seu tratamento cirúrgico. Arch Surg 1925; 11: 329-393.

PRÁTICA DE CLÍNICA GERAL 2024; 19(7): 34-35