“Quanto mais baixo melhor” é um princípio importante para as terapias de redução de lipídios e os anticorpos monoclonais PCSK9 (PCSK9 mAb), como o evolocumab, podem efectivamente baixar os níveis de LDL-C [1]. Os dados dos estudos ECARA e HUYGENS apresentados no Congresso Anual da Sociedade Europeia de Cardiologia 2021 lançam mais luz sobre a redução do LDL-C por evolocumab sob diferentes condições [2,3].
Os níveis elevados de LDL-C estão directamente ligados ao desenvolvimento de placas ateroscleróticas e ao risco de eventos cardiovasculares [4]. As recomendações actuais do ESC/EAS e da AGLA recomendam uma redução do LDL-C de [5,6]% e um valor-alvo do LDL-C de <1,4 mmol/L em doentes de alto risco cardiovascular, o que nem sempre é conseguido na prática . No Congresso ESC deste ano, foram apresentados resultados recentes do estudo observacional suíço ECARA e do ensaio HUYGENS fase III aleatório, destacando a relevância da utilização precoce do PCSK9 mAb Evolocumab (Repatha®) [2,3].
ECARA: Alta aderência e eficácia do evolocumab no mundo real
O estudo ECARA fornece provas para a redução do LDL-C com evolocumab em doentes de risco cardiovascular na prática diária suíça [2]. O estudo observacional multicêntrico examinou adultos (idade média: 61 anos) com doença cardiovascular aterosclerótica confirmada ou elevado risco cardiovascular e níveis elevados de colesterol LDL, apesar da terapia com estatina tolerada ao máximo. 81% dos participantes tiveram pelo menos um evento cardiovascular anterior na linha de base, 55% tiveram dois ou mais. A eficácia do evolocumab foi comparada em pacientes com e sem pré-tratamento PCSK9 mAb. O LDL-C de base mediana era de 1,9 mmol/L e os níveis de LDL-C a 3, 6 e 12 meses serviram como ponto final primário do estudo [2]. Globalmente, o tratamento provou ser eficaz em condições reais, com 69% dos pacientes tratados com PCSK9 mAb-naive e 68% dos pacientes tratados com PCSK9 mAb a atingirem a meta do LDL-C de <1,4 mmol/L pelo menos uma vez. Os resultados também indicam a eficácia benéfica da combinação de evolocumab com outras terapias de redução de lípidos. Assim, com a terapia combinada, 74% dos pacientes PCSK9 mAb-naive alcançaram um nível de LDL-C de <1,4 mmol/L, comparado com 80% dos pacientes PCSK9 mAb-previamente tratados [3]. Em termos de aderência, 89% dos participantes reportaram total adesão à terapia evoluocumab planeada (Fig. 1). Foram observados efeitos secundários em 30% dos participantes, mas apenas um paciente mostrou efeitos secundários graves e apenas três pacientes interromperam a terapia devido a eventos adversos. Tanto a eficácia como a segurança do evolocumab no ensaio ECARA foram comparáveis aos dados de ensaios clínicos controlados aleatorizados anteriores [2].
Fig. 1
HUIGENS: Evolocumab estabiliza placas ateroscleróticas
Até 75% dos episódios de ACS são desencadeados pela ruptura de placas ateroscleróticas [4]. Entre outras coisas, a espessura da capa fibrosa (FCT), que envolve o núcleo lipídico macio, é decisiva para a estabilidade das placas. Em placas vulneráveis, a FCT é muito baixa, em <65 μm [4]. Como os baixos níveis de LDL-C favorecem a estabilização da capa fibrosa, o estudo HUYGENS investigou até que ponto o efeito de redução do LDL-C do PCSK9 mAb evolocumab afecta as placas ateroscleróticas [7–9]. No estudo duplo-cego, multicêntrico fase III, 161 pacientes foram aleatorizados 1:1 para tratamento com evolocumab ou placebo uma vez por mês, cada um mais dose máxima tolerada de estatina, e as placas foram avaliadas por tomografia de coerência óptica [9]. A avaliação mostra que o tratamento com evolocumab mais terapia optimizada de estatina durante 48-52 semanas atinge quase o dobro do aumento da FCT mínima do que a terapia com placebo mais estatina (42,7 μm vs. 21,5 μm, Fig. 2) [3]. Aos 12 meses após a ACS, apenas 12,5% dos pacientes no braço evolocumab ainda tinham um FCT mínimo de <65 μm, em comparação com 30,2% no braço placebo. Além disso, o arco lipídico foi reduzido em 83% mais com evolocumab do que com placebo (-57,5° vs. -31,4°). A alteração mensurável das placas correlacionada com uma redução de 80% do LDL-C em doentes em terapia com estatina Evolocumab, em comparação com 39% em terapia com placebo estatina [3]. A segurança e tolerabilidade do evolocumab em doentes com ACS eram comparáveis ao placebo. Os acontecimentos adversos mais comuns observados relacionados com o tratamento foram as reacções no local de injecção e as mialgias, que não diferiram significativamente entre os dois grupos [3].
Fig. 2 Aumento do número mínimo de FCT#
# após 48-52 semanas de tratamento com evolocumab mais terapia com estatina optimizada (42,7 μm) em comparação com a terapia com placebo mais estatina (21,5 μm). FCT=thickness of the fibrous cap.
Conclusão
Os resultados dos estudos ECARA e HUYGENS apresentados no Congresso ESC 2021 confirmam que a adição de evolocumab à terapia com estatina é bem tolerada e proporciona um benefício adicional para a redução máxima dos níveis de colesterol LDL – e isto também em condições reais na prática diária suíça [2,3]. Isto está associado a uma maior estabilidade das placas ateroscleróticas em doentes com SCA, o que por sua vez pode reduzir o risco cardiovascular [3].
Este artigo foi escrito com o apoio financeiro da Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
Literatura:
1 McCormack T, Dent R, Blagden M: níveis muito baixos de LDL-C podem proporcionar com segurança um benefício cardiovascular clínico adicional: as provas até à data. Int J Clin Pract, 2016; 70(11): 886-897.
Nanchen D, et al: Eficácia, aderência e segurança do evolocumab num estudo prospectivo de observação multicêntrico suíço. Apresentação de poster, resumo 81681, no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia. 2021: Barcelona, Espanha e virtual.
3 Nicholls SJ, HUYGENS: Evolocumab e alterações na composição da placa na OCT, no Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia. 2021: Barcelona, Espanha.
Virmani R, et al: Placa vulnerável: a patologia das lesões coronárias instáveis. J Interv Cardiol 2002; 15(6): 439-446.
5. Prevenção da arteriosclerose 2020. Visão geral das recomendações do Grupo de Trabalho de Lípidos e Aterosclerose (AGLA) da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK) bem como da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS). www.agla.ch/de/empfehlungen, último acesso: 16.03. 2021.
Mach F, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): p. 111-188.
7 Kataoka Y, et al: Lipid Lowering Therapy to Modify Plaque Microstructures. J Atheroscler Thromb 2017; 24(4): 360-372.
8 Yano H, Horinaka S, Ishimitsu T: Efeito da terapia evolocumab na espessura da capa fibrosa coronária avaliada por tomografia de coerência óptica em pacientes com síndrome coronária aguda. J Cardiol 2020; 75(3): 289-295.
Nicholls SJ, et al: Assessing the impact of PCSK9 inhibition on coronary plaque fenotype with optical coherence tomography: rationale and design of the randomized, placebo-controlled HUYGENS study. Diagnóstico Cardiovasc Ther 2021; 11(1): 120-129.
CH-REP-1121-00010
