Excesso de mortalidade depois de sobreviver à doença: uma busca das causas

Actualmente, mais de 80% de todos os doentes com linfoma de Hodgkin podem ser curados, e em fases iniciais mesmo mais de 90%. No entanto, a doença e a sua terapia têm um impacto significativo na esperança de vida das pessoas afectadas. A radioterapia, em particular, parece ter tido o seu preço ao longo dos anos.

Os efeitos adversos a longo prazo da quimioterapia e da radioterapia são conhecidos há muito tempo, mas existem poucos estudos sistemáticos sobre os efeitos exactos das terapias do cancro nos sobreviventes a longo prazo. Um estudo publicado no Journal of the National Cancer Institute analisou agora a ligação entre diferentes terapias para a doença de Hodgkin e a esperança de vida. Particularmente do ponto de vista da idade frequentemente jovem de início da doença com o primeiro pico de incidência entre o 20º e 30º ano de vida, a terapia a longo prazo e as consequências da doença são de grande importância para o tratamento de pacientes com a doença de Hodgkin. A sua esperança de vida é significativamente inferior à da população em geral, mesmo depois de sobreviverem ao linfoma Hodgkin.

Excesso de mortalidade sob o microscópio

Os autores do estudo holandês observaram um risco 5.1 vezes maior de morrer por outras causas que não o seu linfoma entre os sobreviventes de Hodgkin, em comparação com a população em geral. Ou dito de outra forma: houve 123 mortes adicionais por cada 10.000 pessoas-ano. Mesmo em doentes cujo diagnóstico inicial foi há 40 anos, este efeito persistiu (taxa de mortalidade normalizada 5,2; 95% CI 4,2-6,5; excesso absoluto de mortalidade 619). A mortalidade acumulada dos sobreviventes de Hodgkin de 54 anos era comparável à dos jovens de 71 anos da população em geral e era de 20%. As causas de morte foram – para além do próprio linfoma de Hodgkin – principalmente segundas malignidades, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, bem como infecções graves (Tab. 1) . Estes últimos foram um risco relevante não só após a esplenectomia, mas também após a radioterapia do baço.

A análise incluiu 4919 doentes com linfoma de Hodgkin que tinham sido diagnosticados com a doença entre 1965 e 2000, com menos de 51 anos de idade. Enquanto 23,9% dos pacientes tinham recebido apenas radioterapia e 14% tinham recebido apenas quimioterapia, 62,1% tinham sido tratados com radio-quimioterapia combinada. O tempo médio de seguimento foi de 20,2 anos. Como pontos finais, os autores escolheram taxas de mortalidade normalizadas, excesso absoluto de mortalidade e mortalidade cumulativa específica da causa, repartidas por fase da doença e método de tratamento primário. Foram capazes de demonstrar que mesmo 40 anos após o tratamento primário do linfoma de Hodgkin, a mortalidade – especialmente das consequências associadas à terapia – é significativamente mais elevada do que na população em geral.

Qual é o problema?

Dependendo da terapia que os pacientes tinham recebido, havia diferenças no risco de morte – imediatamente e décadas mais tarde. Nas fases I e II, só a quimioterapia estava associada a uma maior mortalidade do linfoma Hodgkin (p<0,001 para quimioterapia vs. radioterapia; p=0,04 para quimioterapia vs. radio-quimioterapia). Contudo, os pacientes que apenas tinham recebido quimioterapia tinham uma menor probabilidade de morrer de outra causa dentro de 30 anos (Tab. 2) . A análise estatística mostrou que a utilização de radioterapia – e em particular de radioterapia supradiafragmática – aumentou a mortalidade a longo prazo. A mortalidade devida a segundos malignos (FC 2,02, 95% CI 1,54-2,65), doença cardiovascular (FC 4,36, 95% CI 2,74-6,94) e infecções (FC 2,17, 95% CI 0,99-4,79) aumentou significativamente naqueles que tinham recebido radioterapia acima do diafragma. Estes resultados foram um pouco menos pronunciados para a radioterapia infradiafragmática.

A escolha da quimioterapia também parece ser relevante para as consequências a longo prazo e para a esperança de vida. Assim, a mortalidade dos segundos cancros foi significativamente aumentada após doses elevadas de procarbazina (HR 1,53, 95% CI 1,26-1,85), um efeito que não foi descrito anteriormente. Uma esplenectomia aumentou – sem surpresas – a probabilidade de morrer de uma infecção. No entanto, os autores concluíram que a irradiação do baço conduziu a uma mortalidade associada à infecção ainda mais elevada. Isto pode ser devido ao facto de as vacinas serem mais bem estabelecidas na esplenectomia do que na radioterapia do baço.

O resultado final

Embora a mortalidade do linfoma de Hodgkin seja mais elevada nos primeiros anos após o diagnóstico, a probabilidade de morrer devido aos efeitos adversos a longo prazo da terapia aumenta continuamente. Após cerca de 25 anos, o excesso absoluto de mortalidade por causas não relacionadas com o Hodgkin, tais como segunda malignidade, doenças cardiovasculares e infecções, excede a mortalidade excessiva causada pelo linfoma de Hodgkin. É essencial ter este facto em conta, tendo em conta a população jovem de doentes. Por um lado, os resultados do estudo sublinham a importância da prevenção ao longo da vida. Por outro lado, os autores também sublinham a importância de uma cuidadosa selecção de pacientes – uma possibilidade que, com a crescente personalização das terapias oncológicas e os avanços técnicos no campo da radiação, pode, espera-se, ser aplicada ainda melhor no futuro. Mas mesmo que isto reduza de facto os danos a longo prazo, para os quais existem hoje apenas sinais ténues, os doentes com linfoma de Hodgkin de ontem não devem ser esquecidos.

Fonte: de Vries S, et al.: Mortalidade a longo prazo por causas específicas em doentes com linfoma hodgkin. J Natl Cancer Inst. 2020. doi: 10.1093/jnci/djaa194. Epub antes da impressão.

Literatura: