Os conceitos terapêuticos no tratamento de quelóides devem ser determinados individualmente. É recomendada uma combinação de várias modalidades terapêuticas. Os sucessos visíveis do tratamento devem ser vistos após três a seis meses, caso contrário a terapia deve ser ajustada. Os melhores sucessos com a terapia conservadora são alcançados com cicatrizes que ainda estão “activas”. Como regra, as intervenções cirúrgicas devem ser realizadas no mínimo um ano após a formação das cicatrizes, apenas depois de esgotadas as opções conservadoras e sempre em combinação com a terapia de raios X suave.
As lesões e inflamações da pele podem ser acompanhadas de cicatrizes. Devido a uma causa que ainda não foi conclusivamente esclarecida, ocorrem, em alguns casos, cicatrizes patológicas e excessivas.
Aqui é feita uma distinção entre a cicatriz hipertrófica (Fig. 1) e o quelóide (Fig. 2) . Enquanto a cicatriz hipertrófica está limitada à área da lesão original, o quelóide cresce para além da lesão original. Outros critérios de diagnóstico estão resumidos no quadro 1 .
Patogénese
A etiologia não é clara. No contexto de uma fase inflamatória prolongada, a proliferação de fibroblastos e a consequente síntese crescente de proteínas de matriz extracelular conduzem a uma formação excessiva de tecido cicatrizado.
Ao contrário das cicatrizes hipertróficas, os quelóides são conhecidos por terem uma disposição genética. Foram descritas tanto as heranças autossómicas dominantes como autossómicas recessivas. A incidência de quelóides aumenta com o aumento da pigmentação cutânea (15-20 vezes maior em asiáticos e africanos negros) e diminui com a idade.
Sintomas
A deficiência estética está frequentemente em primeiro plano. Os doentes queixam-se também frequentemente de sensibilidade ao toque, dor e comichão excruciante. Uma restrição funcional pode ser observada em particular com cicatrizes na área das articulações. Dependendo da gravidade e da localização, as cicatrizes podem ser muito stressantes psicologicamente para o paciente.
Diagnósticos
Na maioria das vezes, é um diagnóstico visual. Se os resultados clínicos não forem claros (por exemplo, aumento de marcações vasculares, borda borrada e ulcerações), carcinoma basocelular (Fig. 3), carcinoma espinocelular ou dermatofibrossarcoma protuberante devem ser considerados como diagnósticos diferenciais. Nesta situação, deve ser realizada uma biopsia, pela qual a formação de quelóides pode ser adicionalmente desencadeada por esta.
Prevenção
O risco de cicatrizes excessivas pode ser reduzido fechando a ferida sem tensão, tendo em conta as linhas de clivagem da pele. Condições inflamatórias prolongadas, por exemplo devido a contaminação (por exemplo, corpos estranhos) ou infecções de feridas, devem ser evitadas. A utilização de material de sutura absorvível, subcutânea e intracutânea favorece a formação de cicatrizes hipertróficas. Isto deve ser tido em conta especialmente para operações no rosto. Em qualquer caso, o paciente deve ser informado sobre a necessidade de uma protecção solar pós-operatória adequada.
Terapia
Basicamente, as cicatrizes hipertróficas e quelóides são benignos por natureza, embora estes últimos também possam ser chamados semi-malignos devido ao seu crescimento destrutivo em pele saudável. A terapia baseia-se principalmente nas necessidades (por exemplo, estética) ou queixas (por exemplo, prurido, dor, contracções) do paciente. Os conceitos terapêuticos devem ser determinados individualmente, dependendo da extensão, localização, idade e tipo de cicatriz, bem como o tipo de pele do paciente. Uma terapia combinada faz sentido na maioria dos casos. Os sucessos visíveis do tratamento devem ser vistos após três a seis meses, caso contrário a terapia deve ser ajustada. A documentação fotográfica é útil para avaliação. Além disso, hoje em dia estão disponíveis diferentes escalas: Escala de Cicatriz de Vancouver (VSS), Escala de Avaliação de Cicatrizes de Paciente (POSAS) e Escala Visual Analógica (VAS). Entre outras coisas, a altura, consistência, pigmentação e sintomas (prurido/dor) da cicatriz são quantificados.
Pomadas para cicatrizes: A utilização de pomadas para cicatrizes contendo heparina e/ou extracto de cebola é uma opção de tratamento bem tolerada. Postula-se que tanto a produção de colagénio como os processos inflamatórios são inibidos pelos ingredientes contidos. A terapia deve ser iniciada pouco depois da tracção do fio e deve ser realizada ao longo de vários meses. A pomada deve ser massajada várias vezes ao dia durante alguns minutos, uma vez que a massagem pode ser tão importante como o próprio princípio activo.
Silicone e ligaduras de compressão: Especialmente no caso de lesões de grandes áreas ou após excisão cirúrgica, é possível o uso de pensos de silicone de acção oclusiva. Estes devem ser usados durante 12-24 horas por dia durante um a dois anos. Alternativamente, o tratamento sob pressão com ligaduras de compressão (10-40 mmHg) pode ser aplicado durante todo o dia durante 6-24 meses. No caso de quelóides na área da hélice e lóbulos da orelha, podem ser utilizados clipes ou gabaritos epitéticos (Fig. 4) . Isto deve ser iniciado imediatamente após a cicatrização da ferida estar completa. A terapia de compressão parece ser particularmente eficaz em crianças. Ambas as abordagens terapêuticas exigem um elevado nível de cumprimento por parte do paciente.
Injecção intralesional de glicocorticóides: A injecção intralesional de glicocorticóides com dose inicial crescente (por exemplo, acetonida de triamcinolona [TAC] 10-40 mg/ml, diluído 1:2 a 1:4 com NaCl ou lidocaína) a cada quatro a seis semanas é uma terapia adequada para lesões pequenas e hipertróficas. Especialmente após a crioterapia imediatamente anterior (congelamento completo do tecido), este método é muito eficaz (Fig. 5 e 6A e B). O glicocorticóide pode ser introduzido com uma seringa de Luerlock ou um injector de pressão. Ao administrar, deve-se notar que as injecções demasiado superficiais podem levar à hipopigmentação e à formação de telangiectasias, enquanto que as injecções demasiado profundas na subcutis podem levar à atrofia. Deve ser dada informação sobre possível formação de bolhas após a formação de gelo. A taxa de resposta, especialmente para os quelóides, é de 50-100%. Os melhores resultados são obtidos com cicatrizes que ainda estão “activas”, comichão, dolorosas, avermelhadas. Se houver uma suspeita de formação de quelóide pós-operatório, um glicocorticóide pode ser injectado directamente após a operação como medida preventiva (inicialmente 1×/semana, no curso 1×/mês). No entanto, a crioterapia prévia deve então ser dispensada. A aplicação tópica de glucocorticoides não tem qualquer efeito.
5-Fluorouracil e bleomicina: Nos quelóides resistentes à terapia, a injecção intralesional de 5-fluorouracil (50 mg/ml cada uma a duas semanas), se necessário em combinação com glucocorticóides, pode ser considerada. O pedido está fora do rótulo. As amostras de sangue devem ser colhidas a intervalos regulares para excluir anemia, leucopenia, trombocitopenia e infecção. Bleomicina (1,5 IU/ml, 2 ml/cm2 pele) está disponível como um produto alternativo eficaz. Após a aplicação, esta é inserida na cicatriz com uma agulha.
Imiquimod e interferon: Na literatura actual, a aplicação tópica do imiquimod e a aplicação intralesional do interferon (em combinação com glucocorticoides) são cada vez mais discutidas. O efeito de ambas as terapias baseia-se numa inibição mediada por interferão da síntese de colagénio. Poucos estudos provam a eficácia destas substâncias, e a sua utilização ainda não é recomendada, sobretudo devido aos elevados custos.
Excisão cirúrgica: Se as opções terapêuticas conservadoras não forem promissoras, a excisão cirúrgica pode ser considerada no mínimo um ano após a formação da cicatriz (possivelmente mais cedo no caso de limitações funcionais e estéticas). Isto deve ser sempre combinado com terapia subsequente, principalmente com radiação de raios X suave. No caso de cicatrizes hipertróficas, é melhor esperar, pois a regressão espontânea é frequentemente observada. Especialmente no caso de quelóides, o paciente deve ser informado sobre o risco de uma recidiva pós-operatória, possivelmente até acompanhada por uma cicatriz maior. Para além da excisão da cicatriz, o alívio da tensão da área afectada pela plastia Z-/W- ou flap correspondente é outra opção para a cirurgia da cicatriz.
Aplicação de laser: O tratamento a laser tornou-se cada vez mais popular nos últimos anos como uma alternativa à cirurgia. É feita uma distinção entre procedimentos ablativos(CO2, Er:YAG laser) e não ablativos (laser de corante pulsado bombeado por lanterna [FPDL]). Os lasers ablativos são particularmente adequados para o aplainamento de cicatrizes inactivas e hipertróficas. No caso de quelóides, aconselha-se cautela, especialmente com monoterapia, devido ao aumento do risco de recorrência. O laser da FPD visa as estruturas vasculares no tecido cicatricial, criando necrose. Isto leva principalmente a uma redução do eritema. Os tratamentos devem ser repetidos aproximadamente a cada seis semanas até se obterem os resultados desejados.
Radiação suave de raios X: Após cirurgia ou terapia laser, a radiação suave de raios X é adequada como terapia adjuvante para a profilaxia de recorrência. Se possível, a primeira sessão deverá ter lugar no dia da operação. A radiação ionizante tem um efeito antiproliferativo e anti-inflamatório, e com dose adequada de radiação (dose total 9-12 Gy em 6-10 unidades a cada um a três dias) a cicatrização da ferida não é retardada.
Leitura adicional:
- Poetschke J, et al.: Current Options for the Treatment of Pathological Scarring. J Dtsch Dermatol Ges 2016 Maio; 14(5): 467-477.
- Shah VV, et al.: 5-Fluorouracil no Tratamento de Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas: Uma Revisão Abrangente do
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PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(4): 12-16
