Factos novos e conhecidos sobre a vitamina B9

O ácido fólico é importante para o crescimento celular e divisão celular e previne defeitos do tubo neural. O estatuto de folato ideal é especialmente importante para as mulheres em idade fértil. Portanto, recomenda-se a suplementação com ácido fólico se a gravidez for planeada.

O ácido fólico é agora utilizado mundialmente como suplemento, um aditivo alimentar voluntário, bem como uma fortificação obrigatória de um alimento básico. Esta é a forma quimicamente produzida da vitamina conhecida como folato, também chamada vitamina B9. Os folatos que ocorrem naturalmente nos alimentos vegetais e animais consistem num anel de pteridina e ácido p-aminobenzóico, na extremidade carboxil, ao qual estão ligados dois a nove resíduos de glutamato (poliglutamatos). O ácido fólico contém apenas um resíduo de ácido glutâmico. De todos os compostos folato-activos, é a forma mais estável com o mais alto estado de oxidação e é quase completamente absorvida como substância pura (comprimidos, cápsulas) com o estômago vazio. Os folatos, por outro lado, são sensíveis à luz, ao calor e ao oxigénio. Durante a absorção, a cadeia do poliglutamato deve ser quebrada primeiro, razão pela qual os folatos são apenas absorvidos a 50-60% [1]. Por esta razão, o valor dos requisitos para ácido folato/ácido fólico é agora dado em equivalente-folato [FÄ]. Os valores dos requisitos de acordo com as recomendações D-A-CH estão compilados na tabela 1.

Valores orientadores relativos aos requisitos de ácido fólico

No organismo humano, o folato está sujeito a vários transportes e processos e regulamentos metabólicos. A forma activa é 5-metiltetrahidrofolato (5-MTHF). O folato pode ser medido em soro/plasma e em eritrócitos (forma de armazenamento). A concentração sérica indica o conteúdo de folato no sangue, mas não diz nada sobre as reservas de tecido. As concentrações <7 nmol/l folato são consideradas uma deficiência, aquelas <10 nmol/l uma deficiência subclínica com o risco de aumento da homocisteína. A concentração de folato nos eritrócitos é um indicador de abastecimento a longo prazo (norma: 450-1130 nmol/l). As concentrações <340 nmol/l indicam uma deficiência, valores >906 nmol/l são necessários para uma possível profilaxia de um defeito do tubo neural [2].

As fontes alimentares ricas em folato são fígado (>200 µg/100 g) e verduras cruas como couves, ervilhas, espinafres e saladas (140-190 µg/100 g). Até agora, existem apenas poucos dados disponíveis sobre o abastecimento da população suíça. A quantidade ingerida é calculada com base no consumo dos alimentos correspondentes e foi de 295 µg/dia por pessoa nos últimos anos [3]. Num estudo recente sobre os níveis de folato eritrocitário em mulheres grávidas, apenas 47% atingiram um nível que seria desejável para a prevenção de costas abertas. 19,8% das mulheres não grávidas em idade reprodutiva tinham deficiência de folato [4].

Os folatos são importantes para a função celular, crescimento e divisão. Estão envolvidos na formação de purinas e pirimidinas e, portanto, na síntese de ADN e RNA. Juntamente com outras vitaminas B, regulam a concentração de homocisteína e desempenham um papel (também epigenéticamente) importante na metilação do ADN como doador do grupo metil(C1). Nesta função, os folatos podem influenciar a actividade dos genes e assim contribuir para a profilaxia de malformações ou doenças. Se um subabastecimento a longo prazo de ácido fólico aumenta o risco de doenças crónicas só pode ser estimado através de estudos observacionais do consumo de folato comparando o subabastecimento com pessoas normalmente fornecidas ou comparando grupos populacionais equivalentes antes ou depois da fortificação obrigatória. Os estudos de intervenção, como frequentemente exigidos pelos peritos, não são hoje em dia viáveis para estas questões.

Ácido fólico como suplemento

O ácido fólico como uma única substância ou como parte de uma multivitamina pode ser utilizado sob a forma de comprimidos, cápsulas, pó ou pastilhas efervescentes nas seguintes situações:

Como medicamento para o tratamento da deficiência de ácido fólico numa dose de 1 mg/5 mg/10 mg/dia
Para melhorar a ingestão em caso de necessidade aumentada (preparação única ou multivitaminas) em situações especiais como gravidez, amamentação, em certas doenças (por exemplo, doenças do tracto gastrointestinal) ou em certas terapias ^(Bactrim®, metotrexato), tabagismo e excesso de álcool ou stress físico e mental. A dose é de 200-600 µg/dia.
Para a prevenção de defeitos do tubo neural min. 400 (até um máximo de 800) µg/dia min. Um mês (de preferência três) antes da concepção e nas primeiras doze semanas de gravidez.
Para optimizar as necessidades diárias, normalmente 200 µg diários (corresponde a 340-400 FÄ), fornecidos principalmente através de alimentos fortificados.
Folato sob a forma de 5-MTHF activo em humanos com polimorfismos de 5,10-metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR).
Ácido fólico sob a forma de ácido folínico ^{(Leucovorin®}), 15 mg como comprimido ou 10 mg na solução de injecção, especialmente em pacientes doentes (i.v. alimentados).

Ácido fólico como suplemento alimentar

Os suplementos alimentares permitem aos fabricantes de alimentos complementar os seus produtos para fornecer aos consumidores micronutrientes importantes, para além dos alimentos. Desde que o ácido fólico foi reconhecido como um elemento importante na prevenção de defeitos do tubo neural, esta aplicação expandiu-se. Na Suíça, a Fundação do Ácido Fólico (www.stiftung-folsaeure.ch) ajudou a divulgar os efeitos preventivos do ácido fólico. O quadro 2 deve ser entendido no sentido de que um fornecimento insuficiente de folato é visto como um factor de risco para as doenças mencionadas. De particular importância são a fase pré e periconcepcional, a gravidez e os primeiros anos de desenvolvimento infantil, onde a influência epigenética do ácido fólico é mais forte. Contudo, o ácido fólico também desempenha um papel nos últimos anos e na velhice, especialmente em situações em que estão envolvidos níveis crescentes de homocisteína (por exemplo, demência) [5,6].

Adição obrigatória de ácido fólico?

Em mais de 80 países, a farinha ou o arroz são obrigatoriamente fortificados com ácido fólico, o que reduz o risco de defeitos do tubo neural em 30-70% [7] (Fig. 1) . Para além de Malta, nenhum país europeu fortifica actualmente de forma obrigatória um alimento básico com ácido fólico. Na Suíça, o enriquecimento de farinha só é realizado numa base voluntária (até agora em pelo menos cinco moinhos). Uma proposta oficial da Comissão Federal de Nutrição (FEC) em 2002 para a fortificação obrigatória da farinha com ácido fólico foi criticada pelas organizações de consumidores como uma medida coerciva e declarada incompatível com a lei actual por um parecer jurídico [8]. A Inglaterra é o primeiro país da Europa Ocidental que quer agora introduzir o enriquecimento obrigatório para evitar o enriquecimento descontrolado [9].

A suplementação alimentar é regulada por lei. Não mais de 600 µg/dia (800 µg/dia para mulheres com potencial de procriação, mulheres grávidas até à décima segunda semana de gravidez) devem ser tomadas. uma dose máxima diária de 300 µg pode ser adicionada [10,11]. No entanto, surge aqui o problema de a ingestão diária poder ser excedida através do consumo de vários alimentos fortificados, como se verificou numa análise do mercado alemão para crianças [12].

Notícias da investigação

Todos os anos, são publicados cerca de 300 artigos científicos sobre ácido fólico. Os resultados de alguns destes novos trabalhos (2016 a 2018) são brevemente apresentados a seguir.

Redução de custos através da prevenção: A prevenção da espinha bífida através da administração de ácido fólico está também associada à redução de custos. Num estudo realizado em 2015, verificou-se que os custos directos para um doente ascendiam a 791000 USD. A fortificação da farinha com ácido fólico custa 0,15-1 USD por tonelada de farinha, um total de 4 milhões de USD. Se se assumir que a espinha bífida pode ser evitada em 767 crianças nascidas vivas num ano, podem ser poupados até 603 milhões de dólares por ano [13].

Saúde cardíaca: O mesmo poderia aplicar-se à prevenção de defeitos cardíacos congénitos. A suplementação com ácido fólico da mãe antes da concepção resultou num risco global reduzido de defeitos cardíacos congénitos de 58% (=OR 0,42; 95% CI 0,21-0,86), com algumas diferenças entre os defeitos cardíacos individuais: OR 0,37 para malformações dos grandes vasos, OR 0,34 para defeito do septo atrial. O baixo consumo de folato dietético e nenhum suplemento durante a gravidez foi associado a um risco aproximadamente duas vezes maior de defeitos cardíacos [14].

Influência sobre o cérebro: Nas crianças, há um ligeiro afinamento da espessura do córtex cerebral relacionado com a idade nos lobos frontal e temporal após o nascimento até ao início da adolescência. Um atraso neste processo está associado a uma inteligência superior, uma aceleração com a esquizofrenia e o autismo. Num estudo retrospectivo, autores americanos utilizaram agora a RM para examinar a espessura do córtex cerebral em crianças de 8 a 18 anos de idade em três coortes – em cada caso antes da fortificação da farinha com ácido fólico (antes de 1 de Julho de 1996), na fase de transição (até 30 de Junho de 1998) e após a introdução (a partir de 1 de Julho de 1998). No colectivo ajustado, encontraram uma associação significativa de maior espessura do córtex cerebral com exposição pré-natal ao ácido fólico num total de 292 MRIs com condições comparáveis nos três grupos (97/96/99), e portanto também um risco reduzido de sintomas do espectro da psicose. Esta descoberta é consistente com estudos europeus que encontraram um volume cerebral mais baixo em crianças pequenas e, mais tarde, problemas comportamentais com uma ingestão insuficiente de ácido fólico periconcepcional. Isto foi explicado pela modificação epigenética de genes que regulam o desenvolvimento cortical ou mitigam a influência de influências tóxicas [15].

Uma meta-análise com um total de 4514 pacientes com autismo descreve a associação da suplementação com ácido fólico materno durante a gravidez com o risco de autismo. A suplementação com ácido fólico reduziu o risco em 23% (RR 0,77; 95% CI 0,64-0,93) [16]. Outro estudo prospectivo de 1250 pares mãe-filho encontrou uma relação em U entre a suplementação materna com multivitaminas e o risco de autismo infantil, no qual tanto o ácido fólico plasmático baixo como o muito elevado e os níveis de B12 foram associados a um risco acrescido [17].

Metabolismo C1 e risco de cancro: Um desequilíbrio no metabolismo C1 está associado a certos tipos de cancro. Um grupo de investigação chinês informa numa meta-análise sobre a associação das quatro vitaminas envolvidas no metabolismo C1 (B2, B6, ácido fólico e B12) com o risco de desenvolver cancro do esófago. 26 estudos incluíram 6404 casos de cesofágicos Ca e 504 550 controlos. O OR para os níveis mais altos vs. os mais baixos de cada vitamina foi determinado em relação ao esófago Ca. Isto mostrou que um aumento do ácido fólico de 100 µg/dia reduziu o risco em 12% (95% CI 9-14%). Para a vitamina B6, um aumento de 1 mg/dia reduziu o risco em 16% (95% CI 11-20%). Em contraste, o aumento da vitamina B12 em 1 µg/dia aumentou o risco de esófago Ca em 2% (95% CI 0-3%), principalmente na Europa e nos EUA. Por conseguinte, os autores suspeitam que existem diferenças geográficas e histológicas [18].

Complicação da gravidez pré-eclâmpsia: A pré-eclâmpsia ocorre em 3-5% de todas as gravidezes e pode pôr em perigo a vida da mãe e da criança. Estudos epidemiológicos sugeriram que doses elevadas de vitaminas, incluindo ácido fólico, podem prevenir o risco. Por conseguinte, um ensaio clínico aleatório foi iniciado em 2011 em 70 centros em cinco países. 2464 mulheres em alto risco de pré-eclâmpsia tomaram 4 mg de ácido fólico ou um placebo diariamente desde a oitava até à 16ª semana de gestação até ao nascimento (no entanto, o grupo placebo também foi autorizado a tomar um preparado vitamínico incluindo ácido fólico até 1,1 mg). O ponto final do estudo foi a pré-eclâmpsia do 20º SSW. Das 1144 mulheres do grupo de intervenção, 14,8% tinham pré-eclâmpsia, em comparação com apenas 13,5% no grupo de controlo (1117 mulheres). Assim, nem todos os estudos mostram um resultado positivo. No entanto, este estudo tratava mais do uso terapêutico do que do uso preventivo a longo prazo. O tratamento foi bem tolerado e sem efeitos secundários [19].

Resumo

O ácido fólico continua a ser importante como suplemento na prevenção de defeitos do tubo neural. Cada mulher em idade fértil deve manter um estatuto de folato ideal para poder proteger o seu filho da melhor forma possível no caso de uma gravidez inesperada. Se estiver prevista uma gravidez, a ingestão adicional de pelo menos 400 (até um máximo de 800) µg de ácido fólico, de preferência sob a forma de multivitaminas, é indicada um a três meses antes da concepção e nas primeiras doze semanas de gravidez. O ácido fólico é significativo para a divisão celular, crescimento e epigenética devido ao seu modo de acção na síntese do ADN, reparação do ADN e metilação do ADN. Isto explica a sua importância preventiva para algumas doenças crónicas – não só em crianças mas também em adultos.

Mensagens Take-Home

O ácido fólico é importante para o crescimento celular e divisão celular.
Desempenha um papel importante como dador de metilo para o metabolismo da homocisteína, bem como para a síntese e a metilação do ADN e do ARN – e, portanto, epigenicamente.
O ácido fólico previne defeitos do tubo neural. As mulheres grávidas já devem, portanto, demorar pelo menos três meses antes e durante as primeiras doze semanas de gravidez. Tomar 400 µg de ácido fólico para além de uma dieta equilibrada.
Há provas de que o ácido fólico também tem outros efeitos preventivos em crianças e adultos.
Para uma parte da população, a ingestão de folatos é demasiado baixa ou limite, especialmente no caso dos idosos. no caso de um polimorfismo na enzima MTHFR (em 15% da população). Por conseguinte, recomenda-se um consumo específico para um abastecimento óptimo.

Literatura:

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