A dispneia é uma das queixas mais comuns em doentes muito idosos que necessitam de cuidados. Estão disponíveis opções farmacológicas e não farmacológicas para proporcionar alívio às pessoas afectadas. No entanto, é muitas vezes muito mais importante do que medidas terapêuticas fornecer tanto aos pacientes na sua última fase da vida como aos seus familiares informações completas e não deixar nenhuma pergunta sem resposta.
As características típicas dos pacientes geriátricos e especialmente dos residentes em lares incluem a multimorbilidade e cadeias de doenças, alterações de sintomas ou apresentações atípicas, negação de doenças (modelo do défice), a tendência para a cronificação, bem como síndromes poli-etiológicas. O trecho final comum nos doentes muito velhos e multimórbidos é muitas vezes o fracasso: caquexia, fragilidade e sarcopenia são os problemas que os médicos de cuidados paliativos geriátricos têm de enfrentar regularmente.
No tratamento destes pacientes muito idosos, há uma série de aspectos que, para Christoph Fuchs, especialista em geriatria e médico domiciliário do Hospital de Zofingen, fazem parte de um planeamento antecipado de cuidados bem sucedido, ou seja, cuidados avançados [1]. Em Março de 2020, 90 dos 94 residentes de um lar de idosos sob os seus cuidados foram questionados e documentados sobre os seus testamentos e directivas antecipadas, incluindo o esclarecimento dos seus desejos de hospitalização e ventilação. “Os dados já estavam obviamente disponíveis antes, mas especificámo-los novamente no que respeita à hospitalização e ao tópico actual do prognóstico da COVID-19”, diz o geriatra. A sua conclusão do inquérito: As discussões com doentes e familiares são muito importantes para todos os envolvidos a fim de esclarecer previamente factores como os valores, a espiritualidade e a (presumida) vontade. Subsequentemente, as medidas medicamente apropriadas devem ser definidas numa documentação transparente (registo médico electrónico). Para as pessoas afectadas, a acessibilidade dos terapeutas responsáveis é também de grande importância em termos de confiança.
Dispneia em pessoas muito idosas
Ao tratar a angústia respiratória, o primeiro passo é excluir possíveis diagnósticos diferenciais: A pneumonia por aspiração em doenças neurodegenerativas (por exemplo, demência, pós apoplexia, doença de Parkinson) é um tópico que diz respeito a todos os geriatras e também a todos os clínicos gerais com uma clientela de idade avançada. Também processos malignos e doenças bacterianas ou virais agudas, tais como, por exemplo A COVID-10 deve ser distinguida.
As intervenções não farmacológicas com maior evidência de dispneia incluem a utilização de um rolador, vibração da parede torácica e estimulação muscular neuro-eléctrica, bem como intervenções de enfermagem (aconselhamento, relaxamento, exercícios respiratórios) (Fig. 1). Há várias opções disponíveis para o tratamento medicamentoso; os opiáceos ainda são considerados o medicamento de eleição. A situação dos dados é relativamente pobre, e o perito criticou a frequente falta de aleatorização e controlo de placebo. No entanto, foi demonstrado um elevado significado para a administração parentérica e oral. Além disso, há muito que se sabe que uma dose adequada de opiáceos não leva a uma diminuição significativa da saturação de O2, mas ajuda o paciente ao economizar a frequência respiratória.
A administração oral, subcutânea e intravenosa são recomendadas como formas de administração; os opiáceos a administrar por via nasal e bucal não são muito úteis para doentes geriátricos devido ao rápido aparecimento e possíveis efeitos secundários serotonérgicos, de acordo com Christoph Fuchs. Para pacientes paliativos mais jovens, no entanto, estes sprays ou dispositivos de fentanil são definitivamente uma opção. A titulação da dose de opiáceos em desconforto respiratório é comparável à da analgesia: em doentes com opiáceos, a morfina 2,5-5 mg é iniciada oralmente, se necessário a cada 4 horas (como gotas); em alternativa, a forma de libertação lenta está disponível (10-30 mg). Em pacientes nãoopioides, a medicação básica deve ser aumentada em 25-50%, dependendo da gravidade da dispneia.
As benzodiazepinas são frequentemente dadas por colegas não-especialistas em situações agudas porque a componente de ansiedade desempenha sempre um papel. Os geriatras, contudo, não estão particularmente entusiasmados com estes agentes devido ao efeito sedante e à possível tendência dos pacientes para a queda. Existem também poucos estudos sobre benzodiazepinas, razão pela qual devem ser consideradas apenas como drogas de segunda ou terceira escolha.
Explicar a respiração do guizo
O barulho é um sintoma muito comum na insuficiência respiratória terminal. Na fase de morte, este sintoma ocorre em 30 a 50 por cento dos doentes, o que é visto como desagradável, especialmente pelos familiares, e levanta a questão entre eles se isto está associado a fardos para a pessoa afectada.
Como medida terapêutica básica, o perito recomendou a redução da ingestão de líquidos (se houver) e possivelmente a alteração do posicionamento. Se os anticolinérgicos devem ser utilizados como meio de inibir a secreção com medicamentos, o colega aconselhou um início rápido da terapia. A droga de eleição é butilscopolamina, que pode ser administrada como s.c. e como um bolo. Não tem efeitos secundários do SNC mas tem fraca absorção oral. A alternativa é o brometo de glycopyrronium, que é muito mais potente (2-5 vezes a potência da escopolamina). Mais uma vez, não se deve temer efeitos adversos do SNC, mas podem ocorrer efeitos secundários cardíacos. Não há diferença na eficácia entre as duas substâncias em termos de redução da secreção.
Christoph Fuchs salientou o significado e a consequência desagradáveis que o ruído terminal tem para a pessoa afectada, mas sobretudo também para os familiares. Por conseguinte, é importante explicar à família exactamente porque é que o paciente está a “agitar-se” e deixar claro que o agitar é uma fase do processo de morte e que o paciente está a entrar num estado de coma. “Se insuflarmos oxigénio em doses elevadas, então prolongamos a fase de entrada no chamado CO2-Prolongamos o sofrimento e, portanto, não somos realmente bons médicos. Mas comunicar isso por vezes não é fácil”. Muitos familiares não compreenderiam que a insuflação de oxigénio ainda pode ser útil num doente acordado, mas já não é indicada num doente em coma ou a morrer.
Congresso: DGIM 2021 (online)
Fonte:
- Sessão “Medicina paliativa em geriatria – o velho doente entre a reabilitação precoce e a paliação” no âmbito do 127. Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 20 de Abril de 2021.
InFo PAIN & GERIATURA 2021; 3(1): 20-21 (publicado 2.7.21, antes da impressão).
