Familiares e familiares próximos como pacientes

Os médicos são frequentemente solicitados por familiares e conhecidos para opiniões, avaliações e tratamentos. No entanto, ao fazê-lo, passam muitas vezes despercebidos para uma área cinzenta ética. A transição de um tratamento profissional e pessoalmente justificável para um dilema ético é fluida. Por um lado, as directrizes e dados existentes devem fornecer a base para uma discussão. Por outro lado, serão utilizados exemplos para realçar os perigos de enredar as relações pessoais e profissionais.

Nós, médicos, somos frequentemente solicitados por familiares e conhecidos para opiniões, avaliações e tratamentos, especialmente porque eles nos conhecem e confiam em nós. No entanto, ao fazê-lo, muitas vezes passamos despercebidos para uma área cinzenta ética. A transição de um tratamento profissional e pessoalmente justificável para um dilema ético é fluida. Por um lado, gostaríamos de fornecer a base para uma discussão com as directrizes e dados existentes. Por outro lado, serão também utilizados exemplos para realçar os perigos de enredar as relações pessoais e profissionais.

Claro que posso colocar um reboco no corte do meu filho. Mas devo ser eu próprio a coser a ferida no joelho; e se for no queixo? Devo parar com a terapia anti-hipertensiva para o meu próprio pai? Posso também falar com o meu pai sobre os efeitos secundários da terapia anti-hipertensiva, especialmente a disfunção eréctil? Se a irmã de um cirurgião cardíaco de renome precisa de cirurgia cardíaca, quem a deve realizar? Posso renovar a prescrição de antidepressivos do meu parceiro?

O que começa por ser um simples problema médico, de repente revela-se uma situação problemática numa inspecção mais próxima. Em tais situações, nós médicos encontramo-nos num conflito de papéis entre o médico que trata e o parente que cuida de nós. O problema torna-se certamente ainda mais agudo quando o doente é uma criança menor ou um dos pais com demência.

A situação dos dados

Os dados relativos ao tratamento de familiares por médicos suíços ainda não existem. Em 2002, no entanto, foi realizado um estudo sobre os cuidados médicos dos próprios médicos de clínica geral na Suíça [1]. No processo, 2756 GPs foram contactados aleatoriamente a partir da base de dados FMH para responder a um questionário em linha. A taxa de resposta foi de 65% com 1784. Aqui foi demonstrado que apenas 21% dos médicos de clínica geral suíços tinham o seu próprio médico de clínica geral, em comparação com 90% da população suíça como um todo. Afinal, 53% (940 médicos) dos inquiridos disseram ter recebido uma consulta médica no decurso do último ano. 1152 médicos relataram ter tomado medicação durante a semana anterior, representando 65% dos inquiridos. 90% deles fizeram-no com medicamentos autoprescritos, que incluíam analgésicos, tranquilizantes, antidepressivos e anti-hipertensivos por ordem decrescente. O estudo conclui que os médicos suíços tendem a auto-medicar-se mesmo para condições não-benignas.

Um estudo um pouco mais antigo mas muito informativo foi publicado em 1991 [2]. Em Chicago, todos os 691 médicos de um hospital foram inquiridos sobre o tratamento de familiares. Das 465 respostas recebidas (taxa de resposta 65), 461 médicos, ou seja, 99%, declararam que já lhes tinha sido pedido um favor médico por parentes próximos pelo menos uma vez. 57% dos inquiridos cumpriram “quase sempre” tal pedido e 38% adicionais “às vezes”. Estes “favores médicos” envolviam “prescrição de medicamentos” (83%), “diagnóstico de doenças que requerem tratamento” (80%), “realização de exames físicos” (72%), para citar apenas os 3 maiores grupos aqui presentes. Em 15%, os colegas declararam que tinham actuado como o médico principal responsável por um tratamento no hospital, 9% tinham realizado uma operação eletiva e 4% uma operação de emergência. É de notar aqui que este inquérito também incluiu muitos não-cirurgiões e por isso os números cirúrgicos não são representativos.

A Associação de Cirurgiões Alemães publicou um inquérito aos seus 16.849 membros em 2017 [3]. 77,6% (1247) dos 1643 cirurgiões que responderam relataram ter operado familiares ou amigos próximos pelo menos uma vez. Destes, porém, quase 40% (477) disseram ter tido dúvidas antes da operação.

Os dados dos 361 cirurgiões que nunca operaram membros da família ou amigos próximos são também interessantes. Destes, 59% disseram que “nunca tinham estado nesta situação antes”, 13% queixaram-se que “não se sentia bem”, 11% referiram-se a “alguém melhor” e 17% disseram que “a relação médico-paciente não funciona dessa forma” ou que “falta objectividade”. Em 1% (2 casos), a intervenção foi feita ou por colegas médicos ou por outros familiares. Nas operações realizadas, foram feitas tentativas de intervenção por colegas em 96 casos (8,0%) e por familiares ou pelo próprio paciente em 12 casos (1,0%). A pergunta se apreciariam “Apoio ético” ou “Directrizes para o tratamento de familiares” foi respondida com “Sim” em 30,8%.

Em resumo, pode dizer-se que os médicos de clínica geral suíços não têm medo de se auto-medicarem mesmo para tratamentos mais complicados. Podemos assumir que também o fazem para os seus parentes mais próximos, mas ainda faltam dados suíços sobre isto. Os dados tanto dos EUA como dos cirurgiões alemães mostram de forma impressionante que as questões médicas dos familiares são um problema omnipresente que afecta todos os médicos.

Directrizes oficiais

Existem apenas algumas directrizes sobre este tópico [4]. Isto também se deve certamente ao facto de as situações se apresentarem de forma muito diferente. Por um lado, a natureza da relação privada entre médico e paciente desempenha um papel. Por outro lado, os problemas médicos são muito diferentes. Aqui, as doenças mentais são certamente muito sensíveis, ou se estiverem envolvidos doentes menores. O tipo de tratamento que pode ser necessário também desempenha um papel (cirúrgico vs. medicinal), tal como o potencial de complicações associado.

As directrizes mais proeminentes são certamente o “Code of medical ethics opinion 1.2.1” da Associação Médica Americana (AMA) [5]. Este último aconselha geralmente contra tratar a si próprio ou membros da sua própria família. Como excepção, o código define duas situações:

1. Se nenhum outro médico estiver disponível devido a uma situação de emergência ou isolamento geográfico, os familiares também devem ser tratados. Contudo, assim que outro médico estiver disponível, o tratamento deve ser entregue.
2. Quando se trata do breve tratamento de um assunto trivial.

Além disso, as condições e limites de enquadramento são definidos se os familiares forem, não obstante, tratados:

• Os tratamentos devem ser documentados e encaminhados para o prestador de cuidados primários responsável.
• Os médicos devem reconhecer que o tratamento de familiares pode ter um impacto na relação pessoal.
• Os tratamentos sensíveis e íntimos, especialmente de pacientes menores por membros da família, devem ser evitados.
• Os membros da família terão dificuldade em solicitar tratamento a um médico independente por receio de ferir pessoalmente o médico de família.

Um pouco menos detalhadas são as directrizes de “boas práticas médicas” do British General Medical Council (GMC) [6]. Aqui é meramente salientado que nós médicos devemos evitar tratar-nos a nós próprios ou a pessoas com uma relação pessoal próxima.

A complexidade do tema significa que estas directrizes são escritas de uma forma muito grosseira e universal. Além disso, as directrizes americanas, em particular, permitem uma lacuna com o delito menor indefinido. O facto de terem sido definidas medidas adicionais claras para o tratamento de parentes mostra que não se presume que tal será completamente dispensado. Desta forma, as Directrizes contradizem-se em certa medida, mas também se adaptam melhor à realidade.

A complexa relação médico-paciente alargada

A grande discrepância entre as directrizes aqui mencionadas e a realidade retratada nos estudos citados também mostra o dilema que enfrentamos como médicos. Este dilema surge, em particular, de diferentes papéis e expectativas e dos conflitos a eles associados. Por um lado, assumimos o papel do médico assistente, por outro, o do parente em questão. Por isso, tentamos sentar-nos de ambos os lados da mesa na sala de consultas ao mesmo tempo.

Em geral, é reconfortante para os pacientes ter um médico na família. Isto pode ajudar a navegar no complexo sistema médico, explicar termos e procedimentos médicos, e dar garantias de que não será vítima de um erro médico grave. No entanto, ter um médico na família também traz perigos. Assim, a combinação da relação particular-pessoal com a relação profissional médico-paciente tem vantagens e desvantagens tanto para o paciente como para o médico, que se encontram resumidas no Quadro 1.

No entanto, se observarmos mais de perto a relação médico-paciente, torna-se claro que esta não consiste apenas nas duas componentes “médico” e “paciente” e na interacção associada. Os componentes adicionais de “parentes” e os dos “colegas de trabalho” médicos do médico influenciam as relações de várias maneiras. É também importante notar que os familiares do paciente também fazem parte do ambiente pessoal-pessoal privado do médico. Como familiares e também como médicos, somos confrontados com expectativas diferentes (Quadro 2) [7].

O médico está no centro disto e deve explicar-se tanto dentro da relação médico-paciente como fora, por exemplo, aos membros da família, mas também aos colegas médicos. Por um lado, este conflito joga “internamente” , no sentido das expectativas de nós próprios. Por um lado, nós médicos queremos cumprir o nosso papel de “membro da família” atencioso, mas ao mesmo tempo não podemos descartar o nosso papel e conhecimentos como “profissionais médicos “. Por sua vez, o nosso conhecimento alargado da situação familiar, história e preferências de tratamento ajuda a avaliar melhor o paciente e a orientá-lo para a terapia certa.

O conflito “externo ” consiste, por um lado, nas “expectativas dos familiares” que nos abordam em confidência com inquéritos e problemas médicos. Os próprios familiares esperam normalmente um forte envolvimento dos nossos médicos em problemas médicos no seio da família. Contudo, este compromisso não é apenas esperado dos familiares, mas em parte também dos colegas médicos que cuidam dos nossos parentes mais próximos (“expectativa de outros médicos”) .

Discussão

Que existe uma clara discrepância entre as directrizes apresentadas e o senso comum da profissão médica é também a conclusão do trabalho de Fromme et al. [8]. O envolvimento de familiares médicos é considerado como garantido pela maioria das pessoas envolvidas, especialmente para apoio e aconselhamento. Fromme et al. por esta razão, substituiu as regras estritas das directrizes pela auto-reflexão do médico envolvido. Para evitar os conflitos acima mencionados, aconselham-nos a pensar apenas: “O que faria eu se não tivesse obtido um diploma de medicina”? Em particular, desaconselham explicitamente acções médicas. Outro ponto importante é também destacado neste documento. Se persuadirmos um familiar de que um problema não é motivo de preocupação, isto pode ter consequências perigosas. Tal declaração de um familiar médico não deve impedir uma consulta e exame adequados.

Uma abordagem semelhante a este problema já tinha sido publicada em 1992. La Puma et al. também se baseou na auto-reflexão, mas aqui em mais detalhe com 7 perguntas (Visão Geral 1) [9]. A resposta correcta às perguntas deve garantir ao doente um tratamento objectivo, justo e sem conflitos ou apenas apoio no tratamento.

Até agora, apenas o médico tem sido considerado responsável pelo questionamento do tratamento dos familiares. Neste dia e época de comunicação aberta e educação do paciente, acredito que alguma desta responsabilidade pode ser transmitida aos familiares do paciente. Contudo, isto exige que o médico formado aborde o potencial de conflito entre a relação pessoal e a relação profissional.

Resumo

Uma vez que nós profissionais médicos somos também uma parte importante da nossa família como membros da família, e uma vez que a família goza geralmente de um elevado estatuto na sociedade, é-nos impossível não responder aos pedidos médicos dos membros da família. As directrizes oficiais existentes recomendam claramente não se envolver no tratamento médico de familiares próximos, mas os poucos estudos disponíveis mostram que isto não é vivido na realidade. Uma vez que este distanciamento claro dos problemas médicos dos familiares não é compatível com o nosso comportamento social, uma regra tão absoluta não é aplicável.

Quando os parentes mais próximos recebem tratamento médico, é importante que pelo menos o médico esteja ciente do potencial conflito envolvido. Aqui, o médico deve estar consciente dos diferentes papéis que assume e das expectativas associadas dos familiares e colegas médicos. A fim de estabelecer os limites de uma relação médico-paciente de familiares, é útil defini-los com auto-reflexão crítica.

Mensagens Take-Home

• O tratamento de familiares é um problema omnipresente para nós como profissionais médicos, que tem um grande potencial para problemas éticos.
• Existem várias directrizes disponíveis, mas existe uma grande discrepância entre as directrizes e a prática real.
• A auto-reflexão crítica deve estabelecer limites para o tratamento de familiares. Em particular, pergunte-se que opções lhe estariam abertas, mesmo que não fosse um médico.

Literatura:

1. Schneider M, Bouvier Gallacchi M, Goehring C, et al.: Uso pessoal de cuidados médicos e medicamentos entre os médicos suíços de cuidados primários. Swiss Med Wkly 2007; 137(7-8): 121-126.
2. La Puma J, Stocking CB, La Voie D, Darling CA: Quando os médicos tratam os membros das suas próprias famílias. Pratica num hospital comunitário. N Engl J Med 1991; 325(18): 1290-1294.
3. Knuth J, Bulian DR, Ansorg J, Büchler P: When You Operate on Friends and Relatives: Results of a Survey among Surgeons. Med Princ Pract [Internet] 2017; 26(3): 235-244. Disponível em: www.karger.com/DOI/10.1159/000456617.
4. Gold KJ, Goldman EB, Kamil LH, et al: Não é necessária marcação? Desafios éticos no tratamento de amigos e familiares. N Engl J Med 2014; 371(13): 1254-1258.
5. Associação Médica Americana. Code of Medical Ethics Opinion 1.2.1 [Internet]. [cited 2021 May 25]; Disponível a partir de: www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/treating-self-or-family.
6. Conselho Médico Geral. Boas Práticas Médicas 2013; parágrafo 16.
7. Chen FM, Feudtner C, Rhodes LA, Green LA.: Conflitos de papel dos médicos e dos seus familiares: regras mas nenhum livro de regras. West J Med [Internet] 2001 [cited 2019 Nov 17]; 175(4): 236-239; debate 240. Disponível a partir de: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11577049.
8. Fromme EK, Farber NJ, Babbott SF, et al: O que se faz quando a pessoa de quem se gosta está doente? A linha entre o médico e o membro da família. Ann Intern Med 2008; 149(11): 825-831.
9. La Puma J, Priest ER: Há um médico em casa? Uma análise da prática dos médicos que tratam as suas próprias famílias. JAMA 1992; 267(13): 1810-1812.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(6): 4-7