A conferência anual da SGAMSP em Liestal centrou-se nos factores mentais e físicos no decurso da doença. Especialmente em pacientes polimórficos que são tratados com drogas psicotrópicas e somáticas, existe um risco potencial de reacções adversas aos medicamentos (RAMs). A razão para isto pode ser interacções de substâncias activas que têm de ser controladas ou evitadas. No entanto, os factores psicológicos que desempenham um papel nas ADR devem também ser tidos em conta.
Os pacientes com perturbações físicas e mentais complexas são um grande desafio para a farmacoterapia. São principalmente doentes das formas esquizofrénicas e afectivas, que são referidos como doentes com IMC (doença mental grave). Têm um maior risco de mortalidade, bem como uma maior incidência de comorbilidades somáticas. Este grupo de pacientes foi o foco da apresentação do Dr. med. Philipp Eich, Médico Chefe, Centres for Crisis Intervention and Dependence Diseases, Psychiatry Baselland.
Exames somáticos de rotina em doentes com IMC
Os doentes com IMC precisam de avaliações somáticas completas, para além dos cuidados psiquiátricos. As comorbidades comuns nestes pacientes incluem doenças cardiovasculares, endocrinológicas, músculo-esqueléticas, renais, gastrointestinais, neurológicas a infecções como a SIDA e inflamação crónica dos ovários. Neste contexto, existem recomendações para a realização de exames somáticos de rotina: Isto inclui uma história pessoal e familiar no início do tratamento, seguida de perguntas regulares sobre o tabagismo, actividade física e dieta. O peso, circunferência abdominal, tensão arterial e glicemia em jejum também devem ser medidos regularmente. No início do tratamento, recomenda-se também a realização de uma electrocardiografia e também o registo do estado dental (tab. 1) [1].
Novo diagnóstico “Transtorno de Stress Somático
A fim de melhorar os cuidados de saúde somáticos para os doentes com IMC, é importante centrar-se nas ligações entre a saúde mental e física. Estão actualmente a ocorrer alterações na terminologia das perturbações psicossomáticas [3]. Estes reflectem a actual compreensão destas doenças e facilitam assim a abordagem terapêutica. Na 5ª edição do “Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais” (DMS-5) publicado em 2013, as perturbações somatoformes, a somatização, a hipocondriase e a dor foram abolidas. A 11ª edição da “Classificação Estatística Internacional de Doenças” (CID-11) prevista para 2018 também deixará de enumerar as perturbações somatoformes.
O diagnóstico “Distúrbio do Sintoma Somático” foi recentemente introduzido no DSM-5, que é traduzido como “Distúrbio de Stress Somático”. Os critérios de diagnóstico incluem três pontos que devem ser cumpridos: O critério A são sintomas somáticos que são angustiantes ou que levam a perturbações na vida quotidiana. O critério B enumera características psicológicas (pensamentos e sentimentos excessivos) relacionadas com sintomas físicos e o critério C é uma carga sintomática persistente (geralmente superior a 6 meses). O novo diagnóstico destina-se a expressar que muitos pacientes têm sintomas somáticos graves que lhes causam stress considerável ou grande e experimentam numerosas deficiências na vida quotidiana. Também recentemente nomeados no DSM-5 estão a antiga perturbação hipocondríaca (Doença de ansiedade) e as perturbações neurológicas dissociativas (Perturbação de Conversão).
Não esquecer a dimensão psicossocial
O Dr. med. Philipp Eich sublinha que, no caso de perturbações complexas (físicas e psicológicas), a relação terapêutica é mais importante do que o método terapêutico. Deve também notar-se que a dimensão psicossocial é facilmente esquecida e os próprios pacientes tendem a ter hipóteses de doença somáticas unilaterais. Qualquer farmacoterapia deve, portanto, ser primeiro esclarecida de forma abrangente e o diagnóstico discutido com o doente. Além disso, deve ser informado em pormenor sobre as medidas terapêuticas. Como estes pacientes são frequentemente tratados por vários médicos, existe um risco de polifarmácia. Esta situação requer uma cuidadosa gestão terapêutica das drogas (TDM) e uma boa cooperação entre os médicos de clínica geral e os psiquiatras.
As drogas psicotrópicas (antidepressivos) são úteis quando há uma indicação clara e sofrimento. Ao prescrever medicamentos, mantenha-o simples, ou seja, tome o menor número de comprimidos e o menor número de vezes possível. No caso de perturbações duplas, deve ser evitada a “baralhagem para trás e para a frente” quanto à doença que deve ser tratada em primeiro lugar. Os antipsicóticos/neurolépticos só devem ser prescritos com uma indicação clara, e não devem ser utilizados como hipnóticos. Em condições de dor crónica, é importante notar que os AINS e os opiáceos não são prescritos de forma acrítica.
Reacções adversas psicológicas: o que as embalagens podem fazer
O farmacêutico Dr. sc. ETH David Niedrig, Zurich Children’s Hospital, Drugsafety.ch, lidou com possíveis desencadeadores de reacções psicológicas adversas aos medicamentos (RAMs) na sua apresentação. Descreveu o caso de uma paciente deprimida de 25 anos que lhe foi prescrito Deroxat pelo seu médico [4]. Após duas semanas, o paciente tolera bem o tratamento, e quase não há efeitos secundários. Após quatro semanas, o Deroxat é substituído por um medicamento genérico. Duas semanas mais tarde, o paciente aparece na clínica como uma emergência e relata efeitos secundários com tonturas e náuseas. Depois de voltar à preparação original, os sintomas desaparecem rapidamente.
Não há explicação racional, uma vez que o genérico foi co-comercializado e é idêntico ao original, excepto o nome e a embalagem. (Os produtos de co-marketing estão listados no website Swissmedic). Aqui levanta-se a questão de saber se são efeitos secundários ou um efeito nocebo desencadeado por formulações na bula. O orador mencionou a informação sobre o anti-histamínico cetirizine como exemplo: Enquanto a informação especializada menciona efeitos adversos ligeiros sobre o SNC, os pacientes são informados no folheto informativo da seguinte forma: “Aconselha-se cuidado ao conduzir um veículo motorizado ou ao manusear maquinaria, uma vez que tomar cetirizine pode provocar sonolência”. Um olhar para os dados de segurança dos ensaios clínicos mostra que a sonolência ocorre com uma incidência de 9,63% com cetirizina e 5,00% com placebo. Interessantes neste contexto são os estudos controlados por placebo com crianças (de 6 meses a 12 anos): Efeitos adversos com cetirizina são relatados com 1,8% neles, com placebo com 1,4%.
A comunicação é crucial
Na investigação, é importante considerar os mecanismos dos efeitos nocebo porque podem distorcer o resultado dos ensaios clínicos. Isto foi descrito numa revisão recente [5] com base em pacientes com dor que receberam uma solução de NaCl ou o remifentanil analgésico opiáceo: Se receberam remifentanil, e isto foi comunicado, a dor diminuiu fortemente, como esperado; com remifentanil, declarado como NaCl, o alívio da dor foi consideravelmente menor. Se durante a terapia remifentantil fosse dito aos sujeitos que a infusão tinha sido interrompida, mas isto não era verdade, a dor que já tinha diminuído intensificou-se novamente.
A Internet pode também desempenhar um papel no desenvolvimento de ADRs psicológicos: Enquanto médicos e farmacêuticos costumavam ser os guardiões da informação, hoje os pacientes trocam informações na Internet sobre a satisfação, eficácia e efeitos secundários dos medicamentos. Nos sítios web correspondentes, estes últimos são listados não filtrados. Para pacientes desinformados, a Internet é portanto um “catalisador” para nocebo, diz o Dr. David Niedrig. O objectivo dos médicos e farmacêuticos deve ser que os pacientes confiem mais nas informações do profissional do que nas informações da Internet ou no folheto informativo.
Nocebo pode ser evitado se os potenciais efeitos secundários forem comunicados “bem”: O benefício comprovado e, se aplicável, os muitos anos de experiência clínica devem ser realçados e contrastados com reacções adversas específicas e também não específicas. É também útil mencionar que o folheto informativo é principalmente um “documento legal regulamentar” e referir-se à equivalência terapêutica no caso dos medicamentos genéricos.
Fonte: Sociedade Suíça para a Segurança da Droga em Psiquiatria SGAMSP, 14ª Reunião Anual, 29 de Setembro de 2016, Liestal
Literatura:
- Hewer W, et al: Morbidez somática nos doentes mentais. Der Nervenarzt 2016/7.
- De Hert M, et al: Doença física em doentes com perturbações mentais graves. Psiquiatria Mundial 2011 Fev; 10(1): 52-77.
- Von Känel R, et al: Transtorno de stress somático: stress através de sintomas corporais. Cuidados primários e hospitalares 2016; 16(10): 192-195.
- Lauterburg BH, et al: Produto genérico ou original? Cuidados Primários 2005;5: 39
- Benedetti F, et al: Aumento da incerteza nos ensaios clínicos do SNC: o papel dos efeitos placebo, nocebo, e Hawthorne. Lancet Neurol 2016 Junho; 15(7): 736-47.
