Febre nas crianças – frequentemente associada à preocupação e incerteza

A febre é um sintoma comum nas crianças e normalmente não é motivo de preocupação se, de outra forma, estiverem de boa saúde geral. Como objectivo mais importante, a causa da febre deve primeiro ser esclarecida. A redução da febre com medicação deve depender principalmente do estado geral da criança, e não da temperatura.

A febre nas crianças é uma das razões mais comuns pelas quais os pais procuram aconselhamento médico. A febre alta causa sempre preocupação e incerteza, mesmo entre os profissionais. A febre não é uma doença, mas apenas um sintoma que pode mesmo ter uma influência positiva na defesa do organismo contra infecções. Se e como a febre deve ser tratada depende portanto menos do nível da temperatura do que da causa da febre e do estado geral da criança.

Fisiologia da regulação da temperatura

A temperatura do corpo humano varia entre 35,6 e 37,5°C, dependendo da idade, hora do dia e actividade física. Embora a febre seja um sintoma comum, não existe uma definição universal da temperatura a que se fala de febre. No entanto, na sua maioria, 38 ou 38,5°C é estabelecido como o limite.

Patogenicamente, a febre é causada por um ajustamento citocinético da temperatura endógena no hipotálamo: interleucinas libertadas perifericamente, interferão e factor de necrose tumoral levam a um aumento da síntese da prostaglandina (especialmente PGE2) no hipotálamo, em resultado do qual a temperatura corporal sobe até que o novo valor-alvo seja alcançado. Este aumento de temperatura é conseguido através do congelamento (tremores musculares a tremores, etc.), redução da circulação cutânea e aumento da actividade metabólica. Discute-se se a fadiga associada à febre frequentemente observada pode ser explicada pelo aumento dos níveis de IL-1 e a dor muscular e dos membros pelo aumento dos níveis de PGE2. Taquicardia ligeira com febre é normal [1].

Medição da temperatura corporal

A temperatura rectal é geralmente considerada o padrão de ouro da medição da temperatura. Embora esta medição seja fácil de realizar e mais fiável para bebés, as crianças mais velhas consideram-na muitas vezes muito desconfortável. Na prática, na minha opinião, o nível exacto da temperatura não desempenha um papel tão decisivo que seja necessário insistir numa medição rectal. Baseio a minha decisão terapêutica em outros factores que não o nível exacto da temperatura. No entanto, é aconselhável perguntar aos pais sobre a temperatura que tomaram, porque a percepção subjectiva do que é uma febre varia muito: pais ansiosos muitas vezes interpretam mesmo temperaturas inferiores a 39°C como preocupantes e afirmam na sua história médica que a criança teve uma “febre alta”.

Esclarecer a causa da febre

Especialmente na infância, a febre é um sintoma muito comum e típico. Na maioria dos casos, é na realidade um sintoma inofensivo de acompanhamento de doenças infecciosas que raramente requer tratamento. Se este é o caso, depende da causa e de quaisquer doenças concomitantes. Nos cuidados médicos das crianças com febre, a clarificação diagnóstica diferencial da causa da febre é de importância central. Se a doença subjacente puder ser tratada, a temperatura corporal também regressa ao normal em quase todos os casos. No caso de uma nova febre, é importante descobrir se esta se deve a uma infecção viral, a uma infecção bacteriana ou a outras causas raras. Contudo, há pouca correlação entre o nível e a duração da febre e a gravidade ou o risco de complicações da doença.

Em regra, a febre em si não é perigosa e a retenção da febre não reduz a morbilidade de uma doença. Pelo contrário: há indicações de que o sistema imunitário funciona realmente melhor com uma febre moderada (até 40°C), ou seja, que a febre também tem uma função fisiológica. As excepções a esta regra são as constelações em que o aumento do metabolismo no contexto da febre coloca demasiada pressão adicional sobre o sistema cardiopulmonar. O aumento do metabolismo atinge um limite crítico muito mais rapidamente quando não há reservas. Este pode ser o caso em choque agudo ou em certas doenças raras subjacentes, tais como perturbações metabólicas, lesões cerebrais traumáticas ou doenças cardiopulmonares. Perturbações do equilíbrio hídrico e electrolítico ou sensação de doença grave com mal-estar grave podem também requerer terapia sintomática [2].

Em certas situações com elevado risco de infecções graves, é necessária uma avaliação rápida e abrangente e um tratamento generoso e precoce, por exemplo em crianças com neutropenia, infecção pelo VIH ou em bebés nos primeiros três meses de vida.

Os comentários seguintes referem-se à febre frequente no grupo de crianças anteriormente saudáveis sem doenças subjacentes pré-existentes significativas [3].

Febre sem foco

Do ponto de vista do médico, a febre sem foco é na verdade a constelação mais preocupante, porque não se deve ignorar uma infecção bacteriana grave e invasiva e/ou septicemia que pode ser tratada com antibióticos, e a diferenciação entre a génese bacteriana e viral é terapeuticamente crucial. Em termos de diagnóstico diferencial, deve ser feita, portanto, uma distinção entre

• uma infecção viral que (com excepção de uma infecção por herpes simplex) só é tratada sintomaticamente,
• uma infecção bacteriana invasiva grave até à sepsis e
• Uma infecção bacteriana focal (especialmente meningite, pneumonia ou infecção do tracto urinário).

têm lugar.

Uma vez que a infecção do tracto urinário é a segunda causa mais comum de febre sem foco após infecções virais, especialmente em bebés (mas também em todas as idades), um exame correcto da urina faz absolutamente parte da avaliação clínica. A urina de um saco só é utilizável em caso de um resultado discreto, uma vez que há muitos resultados falso-positivos mas quase nenhum falso-negativo. Se, por outro lado, a urina do saco for visível, a nova urina deve ser novamente recolhida da forma mais estéril possível (recolha estéril da urina do jacto médio, cateterização da bexiga ou punção suprapúbica) e cuidadosamente examinada.

Em geral, a bacteremia oculta ou a septicemia incipiente são muito raras, e a incidência de meningite causada por Haemophilus influenzae tipo B, pneumococos e meningococos tipo C também diminuiu significativamente desde a introdução das vacinas. Uma criança gravemente doente em mau estado geral deve, no entanto, ser admitida como paciente internada para observação. Os recém-nascidos ou crianças nos primeiros três meses de vida estão claramente em maior risco, pelo que devem ser monitorizados muito generosamente como pacientes internados [4,5]. Em caso de deterioração aguda ou de sintomas adicionais recentemente ocorridos, uma antibioticoterapia calculada pode então ser iniciada rapidamente, se necessário.

Com excepção da urinálise, os testes laboratoriais não são obrigatórios. A determinação do PRC e do hemograma pode apoiar a avaliação clínica, mas não são conclusivos num sentido ou no outro. Algumas doenças virais também podem ser acompanhadas por um CRP elevado; inversamente, um CRP baixo não exclui uma infecção bacteriana se o curso da doença for curto (menos de doze horas). Se o doente estiver em bom estado geral e não houver doenças ou factores de risco anteriores, pode ser organizada uma observação ambulatória com re-apresentação no dia seguinte [4].

A terapia depende do estado geral da criança

Para crianças saudáveis, a febre não representa normalmente um risco adicional para a saúde. Não influencia negativamente o curso ou o resultado de uma doença. Portanto, o objectivo primário de uma terapia não pode ser simplesmente baixar a temperatura corporal para valores normais. A terapia de redução da febre só é indicada se melhorar o bem-estar da criança. Com valores inferiores a 38,5°C, a terapia de redução da febre só é indicada em casos excepcionais raros.

O risco de convulsões febris (um medo comum dos pais, especialmente se já tiver ocorrido uma convulsão febril) não pode ser reduzido pela administração profiláctica de antipiréticos, de modo a que isto não seja uma indicação de medicação redutora da febre. Uma boa educação parental, por outro lado, é central.

Muitas vezes, não é necessário nem um diagnóstico específico nem uma terapia. Desde que a criança beba e brinque, a cura normal de uma infecção pode ser esperada. Só são necessários mais esclarecimentos se a condição da criança se deteriorar significativamente ou se a criança já não ingerir líquidos suficientes.

Medidas para reduzir a febre podem ser úteis se o aumento da temperatura corporal for acompanhado por um desconforto físico grave ou uma sensação de doença, se houver perturbações no equilíbrio da água e do sal ou se a criança estiver a sofrer de uma doença grave subjacente. É importante acompanhar uma terapia de apoio com ingestão suficiente de líquidos, uma vez que por um lado a necessidade de líquidos aumenta com a febre, e por outro lado a própria desidratação pode ser a causa de um aumento da temperatura (“febre da sede”) [2].

Medicamentos

O paracetamol e o ibuprofeno são os principais medicamentos utilizados para reduzir a febre em crianças. Podem ser avaliados como seguros, devido à longa experiência. Embora outros medicamentos como o metamizol ou esteróides também sejam eficazes, permanecem reservados para casos excepcionais devido à sua gama de efeitos secundários. O ácido acetilsalicílico (ASA) não deve ser utilizado devido ao risco de síndrome de Reye, apesar da sua elevada eficácia [6].

A febre continua a ser uma das condições mais temidas pelos pais porque está associada a doenças graves, danos cerebrais, convulsões e morte. De facto, a toxicidade dos medicamentos antipiréticos (especialmente no caso de erros de dosagem) é de facto o problema mais relevante [7]. O uso alternado de paracetamol e ibuprofeno, frequentemente ainda recomendado, tem sido desencorajado durante muito tempo, mesmo que isto possa baixar um pouco melhor a temperatura: Por um lado, porque ocorrem mais frequentemente erros de dosagem ou overdoses, e por outro lado, porque isto está associado a uma toxicidade potencialmente mais elevada – sem qualquer melhoria relevante no estado da criança [8]. Além disso, esta recomendação poderia encorajar a “fobia geral à febre”.

Paracetamol

O paracetamol é muito adequado para reduzir a febre e quase não tem efeitos secundários quando doseado correctamente (em caso de overdose ou disfunção hepática pré-existente, contudo, pode levar a envenenamento grave com insuficiência hepática). A dose recomendada é 10-15 mg/kg/dose máxima a cada quatro a seis horas. Uma dose total de 75(-90 mg/kg de peso corporal para durações de tratamento inferiores a três dias) não deve ser excedida por dia. Um efeito antipirético mensurável ocorre após cerca de 30-60 minutos, atinge o seu máximo após cerca de três horas e dura de quatro a seis horas.

Ibuprofeno

O ibuprofeno tem um efeito anti-inflamatório, para além do seu efeito antipirético. No entanto, como pode prejudicar a função renal, não deve ser utilizado em crianças com menos de seis meses de idade. Pessoalmente, utilizo-o apenas cautelosamente por razões toxicológicas ou nefro-protectoras, mesmo em crianças mais velhas, e recomendo antes o paracetamol para a antipirese primária. No entanto, se também se deseja um efeito antiflogístico, por exemplo, na otite média, o ibuprofeno parece ter uma ligeira vantagem. Além disso, muitos pais gostam de o dar sob a forma de ^Algifor® porque a maioria das crianças gosta do sabor e por isso o tomam de bom grado. A dose recomendada é de 7,5-10 mg/kgKG/dose máxima a cada seis a oito horas. O efeito começa na primeira hora após a ingestão, atinge o seu máximo após três a quatro horas e dura cerca de seis a oito horas [1,6].

Mensagens Take-Home

• A febre é um sintoma comum nas crianças e não é motivo de preocupação se, de outra forma, estiverem de boa saúde geral.
• O objectivo mais importante é esclarecer primeiro a causa da febre, a fim de poder iniciar o tratamento da doença subjacente, se necessário.
• A redução da febre com medicação é apenas um tratamento sintomático e deve depender principalmente do estado geral da criança, e não da temperatura.
• Em crianças com menos de seis meses de idade, só deve ser usado paracetamol; em crianças mais velhas, o ibuprofeno também pode ser usado, mas a administração alternada já não é recomendada.
• Em caso de febre sem foco, deve sempre ser feito um exame de urina adequado para excluir uma infecção do tracto urinário.

Literatura:

1. Ward MA, Edwards MS, Torchia MM: Febre em bebés e crianças: Patofisiologia e gestão. Uptodate.com 2017 17 de Maio.
2. Kowalzik F, Zepp F: A criança febril – noções básicas de tratamento. Monatschr Kinderheilkd 2013; 161: 196-203.
3. Kayman H: Gestão da Febre: tomada de decisões baseadas em provas. Clin Pediatr (Phila) 2003; 42(5): 383-392.
4. Huppertz HI: Febre sem foco. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 204-210.
5. Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER: Desempenho de critérios de baixo risco na avaliação de bebés com febre: revisão da literatura. Pediatria 2010; 125: 228-233.
6. Sullivan JE, Farrar HC: Febre e uso antipirético em crianças. Pediatria 2011; 127(3): 580-587.
7. Sherman JM, Sood SK: Desafios actuais no diagnóstico e gestão da febre. Curr Opinião Pediatr 2012; 24(3): 400-406.
8. Wong T, et al: Terapia combinada e alternada de paracetamol e ibuprofeno para crianças febris. Cochrane Database Syst Rev 2013; (10): CD009572.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(8): 12-14