As coisas estão a acontecer novamente no campo da gestão dos urticários. A classificação, bem como as recomendações de tratamento, foram actualizadas e novos conhecimentos foram adquiridos na investigação das causas, o que poderá permitir uma terapia de urticária individual e direccionada no futuro.
Na reunião anual deste ano das Sociedades Suíças de Alergia e Imunologia (SGAI) e Pneumologia (SGP) em Berna, o Prof. Clive Grattan, MD, St. John’s Institute of Dermatology, Norfolk e Norwich University Hospital, Reino Unido, deu uma interessante actualização sobre a gestão da urticária. Explicou que a doença recebeu uma nova classificação mais simples e uma recomendação de tratamento mais clara como parte da “Conferência de Consenso de Urticaria 2012” de Berlim. Embora as recomendações se baseiem nas directrizes anteriores de 2009 [1] e seja feita uma distinção entre urticária aguda e crónica (duração </>6 semanas) dependendo da duração da doença, esta última é agora apenas diferenciada entre as formas espontâneas e induzíveis (Quadro 1). O termo urticária idiopática já não aparece na nova classificação. Na urticária crónica espontânea, ou seja, sem um gatilho reconhecível como o frio ou o esforço físico, é feita uma distinção entre um subgrupo com gatilhos detectáveis (por exemplo, um autoanticorpo libertador de histamina no soro) e sem eles. Se uma causa específica puder ser identificada, deve ser mencionada no diagnóstico, ou seja, urticária crónica espontânea com detecção de autoanticorpos.
O afastamento do termo urticária crónica idiopática para o uso de urticária crónica espontânea com indicação da causa leva a um melhor esclarecimento da doença subjacente e, consequentemente, a um tratamento mais eficiente.
Repensar o tratamento da urticária
Durante a Conferência de Consenso de Urticária de Berlim, no Outono passado, as recomendações de tratamento de 2009 foram também revistas e simplificadas [2]. O tratamento de primeira linha é como antes com um anti-histamínico H1 de segunda geração não sedativo. Se a dose padrão não trouxer o sucesso desejado, o anti-histamínico não deve ser alterado, mas a dose deve ser aumentada até um máximo de quatro vezes (Fig. 1). Existem agora dados suficientes para esta estratégia de tratamento, tal como o Prof. Grattan explicou. Nos doentes que não respondem a este tratamento, é indicada a combinação com tratamento de segunda linha. Grattan mencionou aqui pela primeira vez uma combinação com anti-histamínicos H2. Os corticosteróides só são recomendados como último recurso e apenas como um máximo de duas semanas de terapia intermitente. Antes disso, devem ser experimentadas terapias de combinação com ciclosporina, antagonistas do leucotrieno e o anticorpo anti-IgE omalizumab (recomenda-se, em particular, o montelukast como terapia complementar). Estas são aplicações não rotuladas que requerem uma aprovação de custos pela companhia de seguros de saúde, tal como, estritamente falando, a terapia de alta dose com anti-histamínicos H1. Em relação à dapsona, não é possível fazer uma recomendação. Em geral, o mesmo algoritmo de tratamento é sugerido para crianças, durante a gravidez e a amamentação.
Novas opções terapêuticas
No que respeita às opções terapêuticas, Grattan discutiu as duas novas abordagens terapêuticas com bilastina e omalizumab. A primeira linha do anti-histamínico H1 Bilastin mostra, segundo o Prof.
Grattan, com boa tolerabilidade, promete sucesso no tratamento. Apresentou um estudo que investigou o efeito da bilastina em doses de 20, 40 e 80*mg na urticária fria em comparação com o placebo [3]. Foi medida a redução da temperatura crítica do limiar a que as rodas e o eritema apareceram. O tratamento com bilastina (20, 40 e 80 mg) foi capaz de reduzir significativamente esta temperatura para menos de 4 °C em comparação com o placebo. A redução da temperatura foi menos pronunciada no grupo com 20 mg de bilastina do que com 80 mg, e também com 40 mg em comparação com 80 mg, o que ilustra mais uma vez o benefício de uma dose mais elevada de acordo com as novas directrizes. Foi também interessante, disse o Prof. Grattan, que os mediadores dos mastócitos histamina, IL-6 e IL-8, mas não TNF-α, eram significativamente mais baixos sob bilastina 80 mg uma a três horas após a indução do frio. Estes dados sugerem que o efeito mais forte da bilastina na dose mais elevada pode ser devido a um efeito anti-inflamatório adicional.
Grattan também discutiu um estudo sobre sedação, um efeito secundário comum dos anti-histamínicos H1. Foi demonstrado em ratos que a bilastina não passa a barreira cérebro-sangue [4]. Grattan explicou que esta era provavelmente a razão pela qual a bilastina não estava a sedar e mostrou valores comparáveis aos do placebo em estudos posteriores. Estes dados foram confirmados num estudo clínico sobre a capacidade de condução com bilastina, que também demonstrou uma boa tolerabilidade [5].
Para pacientes que não respondem à terapia anti-histamínica, mesmo em combinação com terapia de segunda linha, as terapias imunomoduladoras estão disponíveis na terapia de terceira linha. Este é frequentemente o caso em doentes com urticária crónica espontânea com detecção de autoanticorpos. Neste contexto, o Prof. Grattan apresentou os resultados do estudo sobre omalizumab. Omalizumab é um anticorpo que liga anticorpos IgE solúveis no sangue e no interstício antes de se poderem ligar aos seus receptores nos mastócitos. É uma terapia subcutânea mensal que tem sido utilizada com sucesso durante vários anos em asma alérgica grave. Na fase III do ensaio ASTERIA II, a omalizumab mostrou-se eficaz para o tratamento de urticária crónica espontânea, aliviando significativamente a comichão em particular [6]. A pontuação na Escala de Gravidade Itch de 21 pontos foi reduzida em 5,9 pontos abaixo de 75 mg omalizumab, em 8,1 pontos abaixo de 150 mg e em 9,8 pontos abaixo de 300 mg. Isto em comparação com placebo, que conseguiu uma redução de 5,1 pontos.
Terapia orientada – o futuro da gestão dos urticários
A importância da subtilografia da urticária crónica espontânea para o resultado do tratamento é também ilustrada pelos dados apresentados por Oliver Hausmann, MD, Allergology and Clinical Immunology, Inselspital Bern e ADR-AC GmbH, Bern. Terapia orientada é a palavra-chave aqui. Ele apresenta o “teste de activação do basófilo” (BAT), com a ajuda do qual o patomecanismo da urticária pode ser melhor registado a um nível individual. Além disso, o teste também poderia permitir uma terapia mais diferenciada e uma declaração sobre o prognóstico.
Conclusão
Novas descobertas já ancoradas nas directrizes e novas substâncias melhoram os resultados dos doentes em urticária. O desenvolvimento no sentido de uma terapia orientada está bem encaminhado através de diagnósticos melhorados e espera-se que traga os sucessos correspondentes, tal como noutras indicações médicas.
Bibliografia da editora
Sonia Fröhlich
Fonte: Reunião Anual das Sociedades Suíças de Alergologia e Imunologia (SGAI) e Pneumologia (SGP), 17-19 de Abril de 2013, Berna
