A regurgitação mitral funcional (FMR), ao contrário da regurgitação mitral primária, é causada por disfunção ventricular. Como é sempre uma consequência de doença ventricular esquerda, a terapia medicamentosa ideal para a insuficiência cardíaca é o primeiro passo na gestão destes pacientes. Além disso, nos últimos anos também se estabeleceram procedimentos de intervenção de cateteres para terapia, incluindo a chamada reparação edge-to-edge utilizando o sistema MitraClip.
A regurgitação mitral é o segundo defeito valvar adquirido mais comum em adultos e a forma mais comum de insuficiência valvular. De acordo com a sua etiologia, dividem-se em insuficiências primárias (degenerativas) e secundárias (funcionais), em que a respectiva estratégia de tratamento é fundamentalmente diferente. Ao contrário da regurgitação mitral primária, na qual a válvula é afectada per se por anomalias estruturais ou processos degenerativos da própria válvula, a regurgitação mitral secundária ou funcional (FMR), que ocorre no contexto de disfunção ventricular esquerda, não só é mais comum e associada a um pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca, o benefício da reparação cirúrgica da válvula é também mais incerto em comparação com a regurgitação mitral primária. Anteriormente, a FMR era predominantemente vista como sendo baseada em doença ventricular, quer em cardiomiopatia isquémica (ICMP) ou em cardiomiopatia dilatada (DCMP). Nos últimos anos, contudo, o diagnóstico de IM atrial funcional (AFMR) na presença de dilatação atrial esquerda, geralmente no contexto de fibrilação atrial crónica, tornou-se mais comum (Fig. 1) [2]. Isto é de importância crucial pois permite a classificação fisiopatológica da IM grave frequentemente encontrada apesar da função e geometria ventriculares normais, bem como a mobilidade normal das cúspides das válvulas. Os resultados do estudo inicial sugerem também que os pacientes com AFMR podem beneficiar da terapia.
Opção terapêutica com baixo risco peri-intervencional
Contra o pano de fundo da necessidade existente de terapia mitral nestes pacientes, terapias intervencionistas menos invasivas têm sido capazes de se estabelecer nos últimos anos, as quais são modeladas em técnicas de reconstrução cirúrgica. O método mais utilizado é a reconstrução percutânea da válvula mitral “edge-to-edge repair” usando o sistema MitraClip (Abbott Vascular), que é uma opção de tratamento com baixo risco periintervencional. Num ensaio randomizado controlado (EVEREST II) incluindo 279 pacientes com regurgitação mitral predominantemente primária, o sistema MitraClip foi comparado com a cirurgia cardíaca numa randomização 2:1. A terapia MitraClip foi inferior à cirurgia em termos de redução da insuficiência, mas mostrou uma segurança superior e um benefício clínico comparável à cirurgia, mesmo após cinco anos [3]. Contudo, tal como na terapia cirúrgica, não foi demonstrado qualquer benefício de sobrevivência para o procedimento MitraClip em ensaios controlados em comparação com a terapia com medicamentos apenas. Até à data, apenas existe uma análise post hoc do estudo EVEREST II e um estudo monocêntrico, retrospectivo e de propensão, que sugerem equivalência com a terapia cirúrgica e superioridade sobre a terapia medicamentosa.
Revelando a controvérsia entre COAPT e MITRA-FR
Os resultados de dois ensaios controlados aleatorizados recentes (COAPT e MITRA-FR) comparando a terapia conservadora e a MitraClip têm sido contrastantes. A reparação percutânea da válvula mitral com o MitraClip reduziu a mortalidade por todas as causas e a estadia hospitalar em doentes com regurgitação mitral pelo menos moderada a grave no ensaio COAPT, em comparação com a terapia medicamentosa baseada apenas em directrizes. Contudo, os dados do ensaio MITRA-FR, publicado em simultâneo, não mostraram qualquer benefício prognóstico para os doentes com insuficiência cardíaca avançada e ventrículo esquerdo gravemente aumentado, pelo que o tratamento MitraClip só deve ser realizado após uma cuidadosa selecção dos doentes e a tomada de decisões da equipa cardíaca [4,5].
Critérios de selecção dos pacientes
De acordo com o Prof. Dr. Philipp Lurz, Médico Director da Clínica Universitária de Cardiologia do Centro do Coração de Leipzig, a selecção de um paciente com FMR para tratamento transcatéter depende, portanto, de vários aspectos. Estes incluem a gravidade da regurgitação mitral e disfunção ventricular esquerda, bem como a optimização da terapia médica guiada (GDMT) [1]. A terapia medicamentosa ideal para insuficiência cardíaca e, se indicada, o implante de um pacemaker de ressincronização (sistema CRT) continuam, portanto, a ser as pedras angulares da terapia para regurgitação funcional da válvula mitral. No entanto, mesmo com uma terapêutica óptima com fármacos e CRT, a maioria dos pacientes permanece com regurgitação mitral grave sintomática. De acordo com a directriz, se a revascularização não for indicada e o risco cirúrgico não for baixo, um procedimento percutâneo de borda a borda pode ser realizado em doentes com regurgitação mitral secundária grave e uma FEVE >30% que permanecem sintomáticos apesar do tratamento médico óptimo (incluindo TRC se indicado) e em quem a ecocardiografia mostra a morfologia apropriada da válvula para evitar a futilidade deve ser considerada. A reparação transcateter edge-to-edge (TEER) deve ser considerada em doentes sintomáticos seleccionados que não sejam candidatos a cirurgia e que satisfaçam critérios que sugiram uma maior probabilidade de resposta à terapia [6].
Mensagens Take-Home
- A regurgitação mitral funcional está associada à insuficiência cardíaca.
- A terapia com medicamentos é sempre a primeira escolha de tratamento.
- Se não houver resposta à terapia medicamentosa, as opções de terapia intervencionista são uma boa opção.
Congresso: Simpósio Clínico Interdisciplinar da DGIM
Literatura:
- Prof. Dr. Philipp Lurz: Terapia interventiva da válvula mitral – em que ponto estamos hoje e o que dizer da regurgitação tricúspide residual, DGIM Interdisciplinary Clinical Symposium, 30.04.2022.
- Dferm S, et al: Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC Review Topic of the Week. JACC 2019; .
- Mauri L, et al: The EVEREST II Trial: concepção e fundamentação para um estudo randomizado do sistema mitraclip de avaliação em comparação com a cirurgia da válvula mitral para regurgitação mitral. Am Heart J 2010; doi: 10.1016/j.ahj.2010.04.009.
- Stone GW, et al: Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
- Obadia JF, et al: Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
- Vahanian A, et al: 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2022; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac051.
CARDIOVASC 2022; 21(3): 24-25
