Relato de caso: A família apresenta à unidade de emergência com a sua filha de 18 meses porque há semanas que existe vermelhidão na zona das fraldas, que não respondeu ao tratamento prescrito pelo pediatra com pasta de creme Imazol® e um creme de zinco. Os pais estão preocupados que se trate de uma infecção. A filha aparentemente não ficou particularmente perturbada com as mudanças. Caso contrário, ela tem estado saudável até agora e está a desenvolver-se adequadamente para a sua idade. Na zona das fraldas, é detectável um eritema fortemente demarcado, altamente vermelho, com lesões individuais de menor dimensão comparáveis na parte inferior do abdómen (Fig. 1).
Questionário
Com base nesta informação, qual é o diagnóstico mais provável?
A Eczema atópico
B Dermatite irritativa-toxica das fraldas
C Tordo fralda com rebanhos vadios
D Psoríase
E Dermatite por deficiência de zinco
Diagnóstico e discussão: Os resultados clínicos com eritema vermelho vivo, homogéneo e nitidamente demarcado são impressionantes e diferem claramente da clássica dermatite irritante-tóxica das fraldas. Isto é caracterizado por máculas e pápulas eritematosas que aparecem nas áreas convexas em contacto directo com a fralda, com exclusão primária das flexões. O tordo fralda também se apresenta de forma diferente na sua forma clássica: como máculas eritematosas, escamosas com infestação das flexões e pápulas e pústulas separadas das mesmas (lesões por satélite), que também se podem estender para além da área das fraldas. O eczema atópico poupa, caracteristicamente, a área das fraldas.
Em primeira instância, esta apresentação clínica é consistente com a manifestação da psoríase infantil. Cerca de 30% de todos os doentes com psoríase desenvolvem primeiro manifestações cutâneas na infância e adolescência [1]. Contudo, a ocorrência ou ocorrência congénita no primeiro ano de vida é muito rara. Contudo, em tais crianças, a zona das fraldas é muitas vezes exclusiva ou principalmente afectada [2]. É possível que esta manifestação se deva ao efeito de estímulo isomórfico (fenómeno de Köbner) no ambiente irritante das fraldas. Devido à humidade permanente e à oclusão, falta frequentemente a típica escalada, o que complica o diagnóstico clínico. A borda afiada das lesões, que é sempre muito característica da psoríase, é indicativa; além disso, uma infestação do umbigo pode ser diagnosticada de forma útil. Não se deve ficar perturbado por manifestações adicionais no rosto, que são bastante típicas da psoríase nesta idade, ao contrário do que acontece mais tarde [2].
O prognóstico da psoríase das fraldas é controverso e difícil de prever em casos individuais. Em muitas crianças, é provavelmente uma reacção psoriasiforme transitória, possivelmente com um gatilho infeccioso, mas noutras a psoríase pode muito bem desenvolver-se mais tarde, mesmo anos mais tarde. Os factores prognósticos negativos são uma história familiar positiva de psoríase e manifestações extensas sobre outras partes do corpo.
Os diagnósticos diferenciais incluem, em particular, o eczema seborreico infantil e uma reacção de hipersensibilidade psoriasiforme após a dermatite das fraldas Candida (Candida nappy dermatitis com reacção psoriasiforme Id). Esta última não é tão rara e deve ser considerada especialmente em casos de tordo fralda inicialmente claro e história familiar negativa para a psoríase, e tem um prognóstico muito melhor em termos de curso a longo prazo e a possibilidade de desenvolver manifestações psoriásicas clássicas mais tarde na vida. O eczema seborreico infantil pode ser clinicamente difícil de distinguir da psoríase, mas é frequentemente mais pálido, afecta frequentemente outras flexões, tais como o pescoço e as axilas, e é mais fácil de tratar.
Em crianças pouco prósperas, uma dermatite por deficiência de zinco deve também ser considerada como um diagnóstico diferencial muito raro e procurada pela química laboratorial; a deficiência de zinco pode ocorrer quer a nível alimentar (especialmente bebés anteriormente prematuros), quer no contexto de acrodermatite enteropática.
Terapia: A psoríase das fraldas não responde ao tratamento clássico da dermatite das fraldas com creme de zinco e tópicos nutritivos. O tratamento anti-inflamatório a longo prazo com esteróides tópicos inicialmente moderados com transição para inibidores de calcineurina é muitas vezes excelentemente eficaz.
Literatura:
- Silverberg NB: Actualização sobre psoríase pediátrica. Cutis 2015; 95: 147-152.
- Eichenfield LF, Frieden IJ: Neonatal e Dermatologia Infantil. 3ª edição. Elsevier Saunders 2015.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(1): 22-23
