Gestão do tracto gastrointestinal inferior e perioperatória

Todos os anos, cerca de 60 por 1000 habitantes têm de ser submetidos a cirurgia abdominal. A maioria dos pacientes são inicialmente avaliados e triados no consultório do médico de clínica geral. Na parte 2 da Actualização da Cirurgia Visceral, são cobertos aspectos do tracto gastrointestinal inferior, parietologia e gestão perioperatória.

A Parte 1 da Actualização da Cirurgia Visceral apareceu no número anterior 1/2021 do HAUSARZT PRAXIS e tratou das complicações do tracto gastrointestinal superior e gastrointestinais na COVID-19. A Parte 2 trata agora de aspectos do tracto gastrointestinal inferior, parietologia e gestão perioperatória. Para a metodologia, remetemos para as informações relacionadas na Parte 1.

Carcinoma colorrectal

O cólon e o cancro rectal é uma das doenças tumorais mais comuns em todo o mundo (Fig. 1). Como estratégia cirúrgica para tal, a abordagem laparoscópica já demonstrou vantagens em termos de morbilidade e tempo de internamento hospitalar, e agora também em pontos terminais oncológicos como a taxa de recorrência local e metástases [1]. A excisão mesocólica completa é prognosticalmente importante e demonstrou reduzir o risco de recorrência em quase 8% em estudos a longo prazo. Neste procedimento, os gânglios linfáticos da camada mesocólica são radicalmente removidos ao longo das estruturas embrionárias [2].

A complicação a longo prazo mais comum após ressecção rectal profunda com preservação da continência é a síndrome de ressecção anterior baixa (LARS) em até 80% dos doentes. Isto pode levar à incontinência, alta frequência de fezes e outras queixas. Uma opção de tratamento possível é a terapia de irrigação transanal. A melhoria da frequência das fezes e das taxas de incontinência pode ocorrer após apenas 4 semanas. No entanto, faltam dados a longo prazo, razão pela qual a melhoria dos sintomas do LARS não pode ser atribuída sem dúvida à terapia de irrigação, mas pode também ocorrer como parte de uma melhoria espontânea [3].

Em pacientes com saída incontrolável do estoma e desequilíbrios electrolíticos após colocação de ileostomia protectora no decurso da ressecção do tumor, a reoperação do estoma também pode ser realizada sob quimioterapia contínua sem aumento de complicações perioperatórias [4].

Diverticulite

Numa meta-análise, a administração de antibióticos orais foi comparada com a administração de antibióticos intravenosos para diverticulite. Constatou-se que a terapia oral não é inferior à terapia intravenosa. Na diverticulite não complicada, dependendo da clínica, a terapia antibiótica primária também pode ser dispensada sem expor os doentes a um risco acrescido (cirurgia de emergência ou recidivas) [5].

Apendicite aguda

A apendicite aguda é um dos quadros clínicos cirúrgicos gerais mais comuns (Fig. 2) . Conservadora, a terapia antibiótica é discutida vezes sem conta. Uma meta-análise na qual a terapia antibiótica foi investigada em apendicite aguda mostra falha de tratamento em mais de um terço dos pacientes, pelo que a terapia cirúrgica teve de ser executada. No entanto, não houve aumento da morbilidade após a reabilitação cirúrgica. Em até 20% dos doentes, a recidiva ocorreu após a apendicite tratada com antibióticos. Por conseguinte, a apendicectomia continua a ser o padrão de ouro da apendicite aguda [6,7]. Isto foi confirmado por um estudo publicado na NEJM em Novembro de 2020 [8].

Hemorróidas

A hemorragia anal é o principal sintoma das hemorróidas e deve ser primeiramente clarificada para excluir o carcinoma. Se as hemorróidas forem confirmadas, são classificadas em 4 graus e tratadas de forma diferente. Para as hemorróidas de grau 2, a ligadura com elástico é o tratamento de eleição como um procedimento rentável [9]. Para hemorróidas circulares de grau superior, a hemorróidapexia por agrafagem é o método de escolha. Em termos de taxa de recorrência, mas também para as hemorróidas segmentares, a hemorroidectomia convencional continua a ser a melhor opção de tratamento [10,11].

Fístula anal e fissura anal

A forma aguda da fístula anal é o abcesso perianal e deve ser primeiro drenada [12]. Na reparação definitiva da fístula anal, a fistulectomia com reconstrução primária dos esfíncteres tem as taxas de cura mais elevadas. A satisfação dos pacientes também foi maior aqui. A taxa de incontinência de cerca de 10% foi considerada aceitável pelos autores, sendo a maior parte das vezes apenas difamação fecal após a defecação ou incontinência de vento [13].

Foi publicada este ano uma directriz S3 muito abrangente sobre a fissura anal, uma condição proctológica muito comum. Poderiam ser feitas recomendações claras relativamente à terapia da fissura anal aguda e crónica, devendo a decisão terapêutica ser tomada individualmente em consideração o risco para o desenvolvimento da incontinência fecal e a eficácia do tratamento [14].

Incontinência fecal

O risco de incontinência anal é maior nas mulheres após múltiplos partos vaginais [15]. Como opção de tratamento, a implantação do neuromodulador sacral (SNM) proporciona bons resultados a longo prazo. Mesmo depois de uma necessária mudança de bateria, pôde ser observado um sucesso terapêutico duradouro. Para a obstipação, não foi demonstrado qualquer efeito duradouro após a implantação da SNM, pelo que não é recomendado [16].

Hérnia inguinal

Os procedimentos abertos e minimamente invasivos ainda estão disponíveis como alternativas. Nos EUA, existe uma tendência para a cirurgia assistida por robôs, que, no entanto, não mostrou quaisquer vantagens claras no que diz respeito à dor, infecções de feridas ou qualidade de vida em vários estudos. O aspecto dos custos, bem como o tempo de operação prolongado são discutidos de forma controversa em vários estudos publicados [45 – 47]. Até agora, não foram demonstradas vantagens claras da cirurgia de hérnia inguinal assistida por robot em relação à técnica cirúrgica laparoscópica convencional.

As dores crónicas na virilha podem afectar até um terço dos pacientes no pós-operatório. Após uma cirurgia laparoscópica de hérnia inguinal, notou-se uma convalescença ligeiramente mais rápida e menos sensação de corpo estranho. Os pacientes que já têm dores graves no pré-operatório devido à hérnia inguinal são mais susceptíveis de beneficiar de um procedimento laparoscópico. Se, no entanto, a dor crónica na virilha ocorrer no pós-operatório, recomenda-se uma terapia da dor adequada com analgésicos orais e locais, principalmente durante várias semanas [20].

A taxa de recidiva tem demonstrado depender do volume cirúrgico do respectivo hospital. Por exemplo, instituições com menos de 75 hérnias por ano experimentam taxas mais elevadas de complicações e recidivas [21]. As hérnias inguinais nas mulheres são per se uma indicação para a cirurgia e devem ser operadas principalmente de forma minimamente invasiva [22].

Hérnias da parede abdominal ventral

Após laparotomias, uma hérnia incisional pode ocorrer em até 30%. Estes são normalmente tratados com uma malha retromuscular aberta. As detenções correlacionam-se com o tamanho e localização da fractura. Por exemplo, as hérnias com um tamanho de 3 – 4 cm acarretam um risco significativamente maior de episódios de encarceramento do que as hérnias maiores. Obesidade, diabetes mellitus, consumo de álcool e obstipação também desempenham um papel no encarceramento e morbilidade. Aqui, pode ser gerada uma influência positiva através da optimização dos factores de risco [23,24].

Em termos de estética, os procedimentos laparoscópicos e assistidos por robôs são de interesse (Fig. 3). Em comparação com o procedimento aberto, a malha laparoscópica intraperitoneal onlay (IPOM) oferece menor morbilidade, mas já não é recomendada devido ao aumento da taxa de recorrência de 20% após 5 anos e ao aumento da taxa de complicações da malha (erosão da malha, fístula, íleo, etc.) [25,26].

As reparações de hérnias assistidas por robôs levam a um tempo de operação significativamente mais longo, ao aumento dos custos e a uma taxa de recorrência de 12% nos primeiros 2 anos e também não são actualmente recomendadas sem restrições [26,27].

Antibióticos

Um tema frequentemente discutido continua a ser a preparação pré-operatória do intestino, com ou sem administração de antibióticos. Foi demonstrado que os antibióticos orais reduzem as taxas de infecções superficiais de feridas, mas as taxas de infecções profundas e de insuficiências anastomotoras permanecem constantes. Devido ao stress da preparação intestinal, esta não deve, portanto, ser realizada como padrão [28].

Recuperação melhorada após cirurgia (ERAS)

A recuperação rápida após a cirurgia é um foco importante na cirurgia. A resposta ao stress com libertação de mediadores neuroendócrinos causa um desequilíbrio de homeostasia com potenciais complicações orgânicas. A fim de os reduzir ou evitar, foi desenvolvido o conceito Fast Track. É dada especial atenção à gestão óptima da dor, à prevenção de náuseas pós-operatórias, à gestão equilibrada do volume, à minimização do trauma de acesso, e à rápida acumulação e mobilização alimentar [29].

Após o conceito de abstinência de nicotina e álcool, suplementação nutricional e nutrição pós-operatória rápida já tinham sido capazes de reduzir significativamente as complicações pulmonares e o tempo de hospitalização em cirurgia colorectal, este efeito podia agora também ser demonstrado em cirurgia gástrica e hepatobiliar. Isto pode resultar numa redução de risco de 40-50% [57–59].

Os doentes mal nutridos representam um grande desafio perioperatoriamente. Preoperatoriamente, o estado nutricional dos doentes em risco deve ser optimizado com suplementos nutricionais. Um estudo canadiano mostrou que a redução da conformidade com o ERAS tinha uma taxa de morbilidade pós-operatória significativamente mais elevada [33,34].

A perda de massa muscular leva a efeitos negativos na mobilização pós-operatória e na função pulmonar com as correspondentes complicações [35].

Um ponto importante é a pré-habilitação, que tem lugar no intervalo entre a terapia neoadjuvante e a cirurgia subsequente. Aqui, o aconselhamento nutricional, a alimentação imunomoduladora, o treino de resistência e a psicoterapia podem ter uma influência positiva na morbilidade pós-operatória e reduzir o tempo de hospitalização em conformidade [36,37].

Deve-se mencionar criticamente que os protocolos ERAS normalizados contêm em parte recomendações já desactualizadas e que as clínicas modernas aplicam em parte os conceitos profissionais recomendados de uma forma mais desenvolvida ou adaptada.

Mensagens Take-Home

• Na cirurgia colorectal, a excisão mesocólica completa (CME, TME) melhora o risco de recidiva em até 8%. O risco de metástase também pode ser reduzido.
• A terapia antibiótica para apendicite aguda pode ser considerada como uma opção de tratamento em casos excepcionais. Devido à elevada taxa de recorrência, a apendicectomia continua a ser o padrão de ouro para a apendicite aguda.
• A decisão de tratamento da fissura anal deve ser tomada individualmente, ponderando o risco de desenvolvimento da incontinência fecal e a eficácia do tratamento.
• A dor crónica na virilha após a reparação da hérnia requer principalmente uma terapia da dor adequada com analgésicos orais e locais.

Literatura:

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