Gestão eficaz do tratamento à luz de eventuais comorbilidades

Cerca de 80% dos casos de PHDA persistem na idade adulta. No entanto, apenas uma pequena parte dos adultos afectados é diagnosticada, uma vez que os sintomas se alteram e as comorbilidades assumem frequentemente um papel central. Um modelo de tratamento eficaz é multimodal e inclui psicoeducação, psicoterapia e farmacoterapia.

Uma criança hiperactiva? Isso cresce! O que antes era a sabedoria convencional provou ser incorreto ao longo do tempo. Sabe-se agora que, embora a perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) se manifeste na infância, permanece sintomática na maioria das pessoas afectadas na idade adulta devido a uma elevada tendência para se tornar crónica, sendo que algumas necessitam também de tratamento clínico. Nas crianças e adolescentes, a prevalência situa-se entre os 3% e os 5%; nos adultos, pensa-se que 1-4% das pessoas afectadas são afectadas. Por conseguinte, a persistência da perturbação do desenvolvimento é de cerca de 80% [1–4].

Sem perturbações dos tempos modernos

Toda a gente associa a TDAH à história do fidget spinner. Os primeiros problemas de comportamento na infância que correspondem à PHDA ou à perturbação hipercinética remontam a meados do século XIX. Numa panorâmica histórica da PHDA neste contexto, é feita referência aos trabalhos de Hoffmann, Maudsley, Bourneville, Clouston e Ireland, entre outros [5]. Kramer e Pollnow (1932) e Chess (1960), por exemplo, forneceram descrições médicas concetualmente avançadas de perturbações hipercinéticas na infância [6,7]. O facto de a perturbação poder continuar a manifestar-se na idade adulta deve-se, em grande parte, ao grupo de trabalho de Paul Wender, nos EUA, em meados da década de 1970. Realizou os primeiros estudos sistemáticos com pacientes adultos com TDAH, cujos resultados desempenharam um papel fundamental na definição da nova abordagem [8,9].

Doença frequentemente mascarada

No entanto, a PHDA dos adultos não é frequentemente reconhecida. Os peritos estimam que muito menos de 20% dos doentes são oficialmente diagnosticados [10]. Isto deve-se a dois factores principais. Por um lado, existe uma alteração dependente da idade na tríade principal de sintomas da perturbação de défice de atenção, hiperatividade e impulsividade (Fig. 1) [11]:

• Se a hiperactividade motora é o foco principal na infância, este quadro transforma-se frequentemente em inquietação interior à medida que a criança cresce.
• O défice de atenção persiste. Persiste em 80% das pessoas afectadas. As dificuldades nesta área tornam-se então evidentes, por exemplo, na organização do trabalho.
• A impulsividade diminui em 40% dos doentes, mas continua a manifestar-se frequentemente através de comentários inapropriados ou quando participam em acções rodoviárias.
• A desorganização e a desregulamentação emocional aumentam frequentemente como sintomas adicionais no início da vida adulta.

Assim, a hiperactividade que é clinicamente visível na infância é geralmente mais discreta ou modificada nos adultos, por exemplo como o balanço nervoso do pé ou o bater dos dedos em fases de inactividade forçada. Muitos doentes vivem situações como voos de longo curso, idas ao cinema/teatro com um elevado nível de tensão interior devido à restrição de movimentos e, por isso, tentam evitá-las na vida quotidiana. De acordo com as observações clínicas, não é raro que uma forte vontade de fazer exercício se manifeste em desportos de resistência extrema ou desportos de alto risco.

Aumento do risco de acidentes em doentes não tratados

A este facto acresce o facto de a PHDA em adultos estar associada a um risco 143% maior de acidentes [12]. A probabilidade de sofrer um acidente de viação sozinho é três vezes superior [13]. As estimativas levam a concluir que cerca de 22% de todos os acidentes de viação poderiam ter sido evitados se as pessoas afectadas tivessem recebido tratamento adequado, incluindo tratamento farmacológico [14]. Para além do défice de atenção e da distractibilidade, os factores de risco causadores de acidentes incluem um tempo de reacção mais lento e uma sobrestimação das capacidades de condução devido a uma auto-consciencialização limitada [15]. Um estudo investigou a prevalência de TDAH adulta numa população de vítimas de acidentes em dois hospitais de trauma [16]. Os resultados mostram que as pessoas com AHDS estavam significativamente sobre-representadas entre as vítimas de acidentes. No entanto, apenas 17% das pessoas afectadas já tinham conhecimento da doença. Destes, apenas um terço foi tratado farmacologicamente.

Quando falta a atenção

A atenção e concentração deficientes tornam-se frequentemente aparentes quando adultos afectados descrevem problemas na sua vida quotidiana (de trabalho). Devido a um elevado nível de distractibilidade e abertura aos estímulos, pode haver dificuldades na organização dos processos, bem como no planeamento e estruturação do trabalho a ser feito. Consequentemente, o comportamento global do trabalho caracteriza-se frequentemente pela ineficiência e má gestão do tempo. Os problemas de concentração podem provocar erros no local de trabalho e, de um modo geral, prejudicar o seu desempenho profissional. A falta de controlo dos impulsos pode também causar problemas às pessoas afectadas no trabalho, mas também nas suas relações, família e ambiente social. O comportamento típico aqui é interferir em conversas sem ser perguntado e uma tendência para agir espontaneamente sem pensar através de [17].

As comorbidades dominam frequentemente

A segunda razão pela qual a PHDA dos adultos é frequentemente ignorada é a possível presença de co-morbilidades. O TDAH raramente ocorre como uma doença isolada na prática psiquiátrica de adultos. Em cerca de quatro em cada cinco pessoas afectadas, o quadro clínico é total ou parcialmente sobreposto por pelo menos uma outra doença mental [18]. Um estudo observacional multicêntrico com adultos mostrou que as comorbilidades são a regra e não a exceção nos doentes adultos com PHDA: Na altura do diagnóstico da PHDA, a morbilidade psiquiátrica era de 66,2%, sendo os homens mais afectados [19]. As comorbilidades mais comuns da PHDA em adultos incluem (Fig. 2) [18]:

• Perturbações viciantes
• Perturbações de ansiedade
• Perturbações afectivas como a depressão, a mania ou a bipolaridade.

A relação etiológica exacta entre a TDAH e estas comorbidades não é conhecida. No entanto, presume-se que a TDAH como doença pediátrica se manifesta geralmente no tempo antes da doença comorbida. Uma comorbidade psicológica poderia então desenvolver-se secundariamente, por exemplo como resultado de muitos anos de experiências negativas e frustrações causadas pela TDAH. Os esforços de adaptação que consomem energia poderão também desempenhar um papel importante. Para cobrir os défices, os afectados recorrem a mecanismos de compensação que, no entanto, custam muita energia a longo prazo. Isto deve-se ao facto de os cérebros das pessoas com TDAH filtrarem a informação de forma menos automática do que os das pessoas saudáveis. O excesso de informação pode então conduzir à incerteza e à perfeição compensatória. Por conseguinte, os doentes com TDAH encontram-se mais frequentemente em situações de stress, o que pode desencadear stress. A combinação de uma vulnerabilidade acrescida – como é o caso da PHDA – e de um stress acrescido pode então conduzir a uma doença depressiva. É clinicamente relevante o facto de estas perturbações secundárias desenvolverem uma dinâmica ao longo do curso da doença e poderem dominar o quadro clínico geral e mascarar a SDAH [20]. A prevalência estimada de depressão em adultos com PHDA é mais de nove vezes superior à da coorte saudável [21]. Além disso, os sintomas de PHDA estão associados a mais episódios, a comportamentos suicidas e a uma maior gravidade da depressão [22].

Poucos pacientes com depressão, distúrbio bipolar ou distúrbio de ansiedade também recebem um diagnóstico de TDAH ao mesmo tempo. Uma das razões para tal é o facto de muitos sintomas se sobreporem. O principal sintoma da depressão, por exemplo, é a perturbação emocional, incluindo tristeza, problemas de autoestima e perturbações do sono. A progressão pode ir desde um episódio depressivo com remissão completa dos sintomas, passando por episódios recorrentes até um humor depressivo duradouro. A distimia é frequentemente encontrada em doentes com PHDA e depressão comórbida. Uma autoimagem negativa, perturbações do sono ou desregulação emocional podem ser observadas em ambas as perturbações. Na maioria dos casos, os doentes são então tratados para a depressão, e a coexistência da PHDA é frequentemente ignorada. Isto pode ter um efeito negativo sobre o sucesso terapêutico das comorbidades mencionadas. Se o tratamento da depressão não surtir efeito, deve ser realizada uma investigação mais detalhada no sentido da PHDA. Isto deve-se ao facto de o tratamento bem sucedido da doença subjacente poder também ajudar a melhorar as comorbilidades, melhorando os sintomas principais [23–25]. Sem um diagnóstico, as pessoas afectadas não têm acesso a tratamentos baseados em provas.

Modelo de tratamento multimodal

O tratamento deve ter em conta tanto os sintomas principais da PHDA como a presença de perturbações comórbidas, pelo que deve ser geralmente multimodal. Isto inclui a utilização dos módulos terapêuticos disponíveis de psicoeducação, psicoterapia e farmacoterapia (Tabela 1). Como parte do conceito de terapia, são sugeridas medidas não medicamentosas, como a educação e a psicoeducação, como base no início da terapia. Além disso, são recomendadas intervenções psicoterapêuticas, especialmente no caso dos problemas de auto-estima que estão frequentemente presentes nas pessoas afectadas ou outras doenças concomitantes [26]. O tratamento medicamentoso pode ser necessário para criar uma base neurobiológica que permita aos doentes aceder a outras medidas terapêuticas, como a terapia comportamental. O objectivo de todas as intervenções terapêuticas é alcançar a mais abrangente remissão de sintomas e restauração do funcionamento psicossocial.

Farmacoterapia baseada em evidências

Durante muito tempo, não houve opções de tratamento farmacológico aprovadas para adultos em muitos países europeus. Atualmente, existem pelo menos três preparações disponíveis: o padrão de ouro metilfenidato (MPH) e a lisdexanfetamina (LDX) como estimulantes e a amotoxetina (ATX) como não estimulante. A preparação a selecionar deve ser considerada numa base individual (Quadro 2, Quadro 3). De acordo com a diretriz S3, a duração de ação desejada e o perfil de eficácia esperado desempenham um papel importante, para além do estatuto de autorização e das preferências do doente [26].

De acordo com estudos, 75% dos doentes tratados beneficiam da terapia MPH se uma redução dos sintomas de pelo menos 30% for tomada como critério para o sucesso terapêutico [27]. Várias meta-análises demonstraram uma eficácia significativa nos principais sintomas de TDAH [28–31]. Além disso, conduz a uma redução do distúrbio de regulação emocional [31]. O estimulante inibe a recaptação da dopamina e, em menor grau, da noradrenalina da fenda sináptica para o neurónio pré-sináptico, inibindo os transportadores de monoamina correspondentes. Isto aumenta a concentração do transmissor na fenda sináptica e optimiza a transmissão do sinal.

O efeito do LDX, por outro lado, é diferente. Este pró-fármaco é hidrolisado na d-anfetamina activa no citosol dos eritrócitos. A D-anfetamina causa um aumento da libertação de dopamina e noradrenalina no cérebro e inibe a sua reabsorção para o neurónio pré-sináptico. Em princípio, a eficácia parece ser comparável à da MPH com uma ligeira tendência para uma maior força de efeito na sintomatologia de base .

A atomoxetina inibidora da recaptação da norepinefrina inibe o transportador de norepinefrina. Isto aumenta a disponibilidade de noradrenalina na fenda sináptica do neurónio. A sua prescrição é principalmente indicada quando os estimulantes não são eficazes ou não são tolerados ou rejeitados pelo paciente. No entanto, a eficácia é menor do que a dos estimulantes [34].

Necessidade de tratamento a longo prazo

Basicamente, a duração do tratamento medicamentoso é baseada nas necessidades individuais do paciente. Por vezes, intervenções limitadas no tempo podem ser úteis, por exemplo, se alterações nas circunstâncias da vida podem levar a deficiências funcionais. No entanto, em geral, o tratamento deve ser estabelecido a longo prazo. Estudos de acompanhamento mostram que a terapia a longo prazo, durante vários anos, conduz a uma maior redução dos sintomas e a uma melhoria do funcionamento quotidiano do que o tratamento a curto prazo [35]. No entanto, as tentativas de interrupção devem ser sempre planeadas para verificar se a farmacoterapia continua a ser indicada.

Gestão da terapia à luz da polifarmácia

Sobretudo no tratamento da PHDA do adulto em associação com outras perturbações, a questão das potenciais interacções entre as diferentes substâncias activas coloca-se frequentemente devido à polifarmácia. Uma vez que, tal como referido, a depressão é uma comorbilidade particularmente comum na PHDA, a administração paralela de estimulantes e antidepressivos é de grande importância. No entanto, a administração adicional de antipsicóticos ou anticonvulsivantes também é comum. Além disso, os medicamentos internos e os preparados de automedicação tomados pelos doentes podem também desempenhar um papel importante.

O tratamento com medicamentos não coordenados pode ter consequências graves para as pessoas afectadas. De facto, 20-30% de todas as reacções adversas a medicamentos (RAM) são causadas por interacções. No entanto, nem todas as interacções potenciais são clinicamente relevantes e a maioria pode ser evitada. Em geral, os medicamentos para a PHDA também podem ser bem combinados. No entanto, deve ter o cuidado de assegurar que o medicamento utilizado como parceiro de combinação tem um intervalo terapêutico estreito. Os mecanismos clinicamente relevantes são a influência na biodisponibilidade, as alterações nas estruturas fisiológicas, a inibição ou indução das enzimas CYP, bem como os mecanismos de transporte e as interacções farmacodinâmicas.

As enzimas CYP e as proteínas de transporte, como as bombas de glicoproteína P, são de particular importância, uma vez que, em conjunto, formam uma barreira para proteger o organismo de substâncias estranhas. Um aumento ou uma perda do efeito pode ser causado por interacções com o tabaco, o sumo de toranja ou a erva de São João, entre outros. Por este motivo, devem ser evitados, se possível, inibidores e indutores fortes das enzimas CYP e da glicoproteína-P, tais como es-/citralopram, claritomicina/eritromicina, metropolol, sinvastatina ou haloperidol [36–38].

Mensagens para levar para casa

• Cerca de 80% dos casos de PHDA persistem na idade adulta.
• Apenas uma pequena parte dos adultos afectados é diagnosticada, uma vez que os sintomas mudam e as comorbilidades estão frequentemente em primeiro plano.
• Um modelo de tratamento eficaz é multimodal e inclui psicoeducação, psicoterapia e farmacoterapia.
• Os psicoestimulantes são a primeira escolha para a terapia farmacológica.
• O tratamento com MPH pode melhorar tanto os sintomas centrais como a desregulação emocional.

Literatura:

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