Os doentes com asma podem hoje em dia ser bem tratados, mesmo em formas graves, se lhes for dado o tratamento individualmente adequado. A utilização a longo prazo de corticosteróides orais (OCS) é problemática devido aos riscos e efeitos secundários associados. A utilização da biologia como terapia adjuvante é uma estratégia útil para reduzir a SCO e melhorar a qualidade de vida. A determinação do fenótipo da asma é útil na escolha da terapia de anticorpos apropriada para o indivíduo.
A asma e a DPOC são as doenças obstrutivas das vias respiratórias mais comuns e desempenham um papel importante nos cuidados ambulatoriais. Cerca de 4-7% da população suíça sofre de asma. As manifestações clínicas típicas são sintomas respiratórios tais como falta de ar, tensão torácica, tosse, bem como assobios e sibilos. Os sintomas variam ao longo do tempo, dependendo da sazonalidade e das infecções virais, entre outros factores. Especialmente sob formas severas, é necessária uma gestão interdisciplinar. Por ocasião do Congresso Médico de Davos, o Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi, Médico Chefe do Hospital Cantonal Baselland, deu uma visão actualizada da terapia da asma na era da biologia [1]. Cerca de 5-10% das pessoas com asma têm asma grave ou de difícil tratamento, que é geralmente tratada em colaboração com um pneumologista ou alergologista [2,3]. A asma grave é definida como uma função pulmonar deficiente inalterada, exacerbações frequentes por solicitação de esteróides ou hospitalização e o critério de asma parcialmente controlada ou não controlada, apesar da aderência óptima ao tratamento e terapia máxima com corticosteróides inalados (ICS) na dose mais elevada mais pelo menos uma outra medicação a longo prazo e, se apropriado, a administração de esteróides orais (OCS). [1,4]. O risco de exacerbações graves é aumentado em doentes com asma descontrolada, e com ele o risco de hospitalização e mortalidade. Cerca de um quarto dos doentes com asma grave relatam quatro ou mais exacerbações por ano [12].
O nível de eosinofilia está correlacionado com o resultado da asma
A asma grave inclui vários fenótipos que diferem em termos de manifestações clínicas, mecanismos fisiopatológicos e resposta ao tratamento [5]. Os dois fenótipos clínicos mais comuns caracterizam-se por inflamação eosinofílica e são designados por asma alérgica primária precoce e asma eosinofílica adulta, respectivamente. A complexa fisiopatologia é dominada por uma resposta imunitária Th2 (Tab. 1) [1,6,8]. “Ajustado a outros co-factores, o nível de eosinofilia é um factor de risco para o aumento da frequência de exacerbação e gravidade da asma”, explica o Prof Leuppi. Isto correlaciona-se com um controlo mais deficiente da asma. Num estudo epidemiológico publicado emLancet Respiratory Medicine by Price et al. esta correlação poderia ser estatisticamente comprovada [9]. Os biomarcadores clínicos da asma eosinófila são a contagem de eosinófilos do sangue e da expectoração e níveis elevados de óxido nítrico exalado fracionado (FeNO) [7]. O aumento da activação e recrutamento de eosinófilos tem um efeito pró-inflamatório. Sob a influência de quimiocinas, os eosinófilos migram da medula óssea para as paredes brônquicas. Aí acumulam e activam mediadores, o que contribui para os danos das vias respiratórias. De acordo com a Iniciativa Global para a Asma (GINA), aproximadamente metade dos casos de asma grave têm um fenótipo eosinofílico [8].
O termo “tipo 2 asma baixa” refere-se a um fenótipo que ainda não foi totalmente caracterizado, no qual não há provas de alergia, nem de aumento do número de granulócitos eosinófilos nos pulmões ou sangue, nem de inflamação induzida por Th2. (Tab.1). Asma não do tipo 2″ é relativamente rara, resume o Prof. Leuppi, e aconselha o diagnóstico diferencial se um doente com asma grave tiver baixos marcadores do tipo 2 [1].
Redução de esteróides sistémicos através do uso de produtos biológicos
O tratamento da asma baseia-se num ciclo de tratamento em que a terapia é regularmente avaliada, ajustada e a resposta é subsequentemente monitorizada [10]. O regime de tratamento proposto pela Iniciativa Global para a Asma tem cinco fases de tratamento da asma. Na fase 5, o tratamento adicional com um fenótipo biológico específico é agora recomendado como medicamento de manutenção para além de ICS-LABA (Tabela 2). Os objectivos a longo prazo da gestão da asma são conseguir um bom controlo dos sintomas e minimizar o risco de exacerbações e reacções adversas aos medicamentos. A utilização a longo prazo de esteróides orais sistémicos (OCS) aumenta a mortalidade e as taxas de complicações, como mostram os dados de vários estudos prospectivos e retrospectivos, explica o Prof Leuppi. Portanto, na asma grave (escalada da fase 4 para a fase 5 de acordo com a GINA), o início da terapia com anticorpos deve ser considerado após o controlo da técnica inalatória e dos factores de risco para doentes que tenham biomarcadores eosinófilos ou alérgicos. Isto pode reduzir a utilização a longo prazo do OCS. A actual directriz GINA prevê OCS na asma grave apenas em casos excepcionais, nomeadamente quando não se consegue um controlo suficiente mesmo com doses elevadas de glicocorticóides inalados em combinação com broncodilatadores de acção prolongada (LABA e/ou LAMA) e a administração de um produto biológico [11].
Combinar a escolha das características biológicas com as do paciente
Ao determinar biomarcadores ou fenótipos correlacionados com eles, é possível prever a resposta a uma determinada terapia de anticorpos (separador 3) [1,8]. No caso de alergias perenes e concentrações significativamente elevadas de IgE, a utilização de um anticorpo anti-IgE faz sentido. Em casos de eosinofilia sanguínea acentuadamente aumentada (>300 células/µl), anticorpos monoclonais contra a interleucina-5 (IL-5) ou anticorpos receptores da IL-5 são mais adequados, e em casos de asma eosinofílica com uma eosinofilia de >150 células/µl e uma fracção de FeNO aumentada no ar exalado, a terapia com um anticorpo receptor anti-interleucina-4 pode ser considerada. Se for aplicada uma tal estratégia de tratamento personalizado, o controlo da asma pode ser significativamente melhorado em muitos casos, o que também se pode reflectir numa redução acentuada dos esteróides sistémicos. [1]. O único anticorpo monoclonal humanizado contra IgE aprovado até à data para a asma é o omalizumab. Esta biologia funciona ligando anticorpos IgE livres, levando a níveis mais baixos de anticorpos livres e secundariamente à desregulamentação do FcεRI sobre basófilos e mastócitos. Mepolizumab, reslizumab e o receptor IL-5 de anticorpos benralizumab estão disponíveis para terapia dirigida contra a IL-5. Enquanto mepolizumab e reslizumab bloqueiam a via de sinalização da citocina por ligação altamente específica à IL-5, reduzindo assim a formação de eosinófilos e a sobrevivência, o benralizumab interage tanto com receptores IL-5Rα como com receptores FcγRIII nas células imuno-efeitoras. A via de sinalização da IL-4 pode ser inibida pelo dupilumab monoclonal humanizado de anticorpos IgG4, que se liga aos receptores IL-4Rα e IL-13 receptor alfa (IL-13Rα).
O orador salientou que as recomendações da GINA também se aplicam durante a pandemia de Corona e que a ingestão regular de medicamentos para a asma, tal como prescritos, é muito importante [3]. Paralelamente ao tratamento medicamentoso, é importante determinar quaisquer comorbidades e factores de risco modificáveis ou factores desencadeantes (por exemplo, exposição a alergénios, tabagismo) e ajustá-los se necessário.
Congresso: Congresso Médico Davos
Literatura:
- Leuppi JD: Como os biológicos mudaram a terapia da asma. Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi, Congresso Médico Davos, 11.02.2022.
- Leuppi JD, et al: Benralizumab: Atingir o receptor IL-5 na asma eosinófila grave. Praxis (Berna 1994) 2019; 108 (7): 469-476.
- Leuppi J: O que há de novo nos cuidados primários da asma: Prática 2021; 110(16). DOI:10.1024/1661–8157/a003760.
- BÄK/KBV/AWMF: National Health Care Guideline Asthma – 4ª edição, versão 1, 2020; DOI: 10.6101/ÄZQ/000469
- Bakakos A, Loukides S, Bakakos P: asma eosinófila grave. J Clin Med 2019; 8(9): 1375.
- Kühn M, Dimitriou F, Steiner UC, et al: TH2 immune response: significance and therapeutic influence. Swiss Med Forum 2021; 21(0102): 13-17.
- Pavlidis S, et al: “T2-alto” em asma grave relacionada com eosinófilos sanguíneos, óxido nítrico exalado e periostina sérica. Eur Respir J 2019; 53(1): 1800938.
- Iniciativa Global para a Asma: Estratégia global para a gestão e prevenção da asma. Actualizado em 2020. https:// ginasthma.org, (último acesso 2202.2022)
- Price DB, et al: Blood eosinophil count and prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. Lancet Respirator Med 2015; 3(11): 849-858.
- Steurer-Stey C: Asma. medix Guideline, actualizado: 11/2021, www.medix.ch (último acesso 22.02.2022)
- Asma grave: Glucocorticoides orais ocupam um lugar secundário. Allergo J 2020; 29: 74, https://doi.org/10.1007/s15007-020-2557-7
- Wang E, et al: Characterization of severe asthma worldwide: dados do International Severe Asthma Registry (ISAR). Peito 2020; 157: 790-804.
- Iniciativa Global para a Asma: Estratégia global para a gestão e prevenção da asma. Actualizado em 2021. https://ginasthma.org, (última chamada 2202.2022)
PRÁTICA DO GP 2022; 17(3): 26-27
